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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料：姓名XX性别男年龄64病室R2床号19住院号XXXXX民族汉籍贯江苏盐城宗教无婚姻已婚职业退休文化程度初中职工医保：个体医保；J自费；其他入院日期时间2016年06月30口08时34分通知医生时间2016年06月30日13时54分入院诊断：L慢性阻断性疾病急性加重期2.肺部感染既往史慢性支气管炎药物过敏：J无；有入院方式：J步行；扶轮椅；平车从何处入院：急诊；J门诊；转入；其他饮食：J一般；特殊饮食：皮肤情况：J良好；伤口；压疮睡眠：好；J一般；不好：失眠：多梦：惊醒：少于4小时/晚二、入院宣教内容：1 .介绍主管、床位医生、责任护士。2 .每天早上6
2、:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .住院费用每天至自动查询机查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6 .病区不提供陪护设施，请自行准备。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合，祝您早日康复。三、简要病史：主诉:反复咳嗽、咳痰20年、加重伴气喘1月.现病史:患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽,咳痰,伴发热,咳嗽不剧烈，痰量不多白色泡沫痰，加重时可见黄色浓痰，晨起明显，无发热，无咯血、胸痛
3、，无双下肢水肿，2011年就诊于当地医院，诊断：矽肺I期，院外未规律用药。1月前患者以上症状加重，就诊于当地中医院，给予口服中药治疗（未静脉用药），以上症状无明显缓解。后就诊于我院门诊，给予倍乐吸入、百灵胶囊、阿斯美口服，以上症状部分缓解，现为进一步治疗，门诊收治入院。患者自本次发病以来神清，精神尚可，食欲正常大便如常，小便如常，体重未见明显下降。过去史：平素健康状况一般。有慢性支气管炎病史。个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。水泥厂工作30年。家族史：家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。婚育史:已婚，配偶：健康状况良好已育1
4、子2女。诊断：1.慢性阻塞性疾病急性加重期2.肺部感染典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）：症状：慢性咳嗽气短或呼吸困难咳痰喘息和胸闷体征：视诊:胸廓对称，外形正常，乳房正常对称，胸壁无肿块。触诊：双侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，呼吸深浅正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊：双侧叩诊呈清音，呼吸规整。听诊：两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，无皮下捻发音。异常报告：（1）血常规检查:白细胞5.2310的12次方，嗜碱性粒细胞0.8%,血红蛋白总量17.8gdL偏高，高铁血红蛋白LIoO%,红细胞积压0.543,细菌内毒素0.067EU,同型半胱氨酸9.2umo.（2）超声检查：左
5、室舒张功能减退。（3）肺功能检查:肺通气功能中度减弱，残气及残总比增高。四、护理评估1.自理程度与Bl评分：根据Bl评分95分，患者自理程度良好，轻度依赖，给予二级护理普通饮食饮食营养：牙齿：J正常义齿缺损口腔粘膜：J完整充血破溃出血白斑1.增加量进食：J正常较前开始时间：2016年6月30号减少量营养状况：身高165m体重73kg发育：J正常体胖消瘦一二普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食Y半流质饮水量50OmL一流质嗜好：咸甜酸辣J无排泄情况：大便：J正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血造痿小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；J无）肢体：J正常骨折残缺瘫痪义肢：
6、左右活动方式：J地下活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：J全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常J活动后疲乏活动后心慌气促活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：J正常无法入睡早醒睡眠/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识J部分认识不认识态度：J很重视忽视其他心理社会因素：平静忧郁害怕忧愁无助J焦躁依赖攻击就业状态：J固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：J无经济问题自理能力其他2 .护理体检生命体征：T36.5C；P88次/min：规则；不规则（规则）；R20次/min；BP123/81mmHg意识：J清醒嗜睡模糊昏迷澹妄定
7、向力：J准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：J正常失语含糊视 力：J正常失明（单/双） 远视/近视听 力：J正常减退左/右呼 吸：形态J正常深浅体语纠正方法：视力障碍纠正方法：白内障/青光眼重听失聪纠正方法：快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳J脓性痰痰易咳出 J不易咳出辅助呼吸：J无气管插管气管切开机械呼吸 简易呼吸机皮 肤：完整性：J完整 压疮部位范围深浅 分泌物颜色：J正常苍白发绡潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：J无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：J无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：J无恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛：部位（）腹部：J软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：J无有
8、（类型流液）造髅口：J无有肛周：J无异常肛裂外痔肛髅六、专科检查（肺部听诊）：两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况（心理特征）：对疾病的认知水平低下，患者因长期咳嗽、咳痰、影响工作和日常而焦虑，期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药：遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药：1.化痰：兰苏3 .平喘：益索4 .抗感染：来立信九、观察要点：1、严密观察血氧饱和度、血压、呼吸困难程度、T、P、R、等生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有无发绡、四肢端湿冷。3、观察痰液色、质、量。4、观察用药后的反应及效果。十、潜在并发症与护理措施：1 .呼吸衰竭急性呼吸衰竭常
9、在COPD急性加重时发生，呼吸困难症状明显加重，同时具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭。护理措施：（1）密切观察血氧饱和度。（2）必要时遵医嘱给氧。2 .慢性肺源性心脏病由于COPD病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑,导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。3 理措施：（1）密切观察血压、血氧饱和度。（2）遵医嘱给高血压降压药。11护理计划单（PEIO）（一）护理诊断/问题（列出相关（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价因素)Pl.:气体交换受损：与气道阻塞、分泌物过多有关P2：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。P3：焦虑：与
10、影响工作日常及担心病情有关P4:活动无耐力:与心肺功能减退有关El:患者呼吸困难减轻或消失E2:患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配合治疗和护理并能达到预期目标。E3:情绪稳定E4：活动耐力增加11：(1)观察痰液的色、质、量，粘稠度，胸部叩击，促进排痰，改善呼吸，保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼12:(1)向病人做好COPD的知识宣教，使其正确了解该病13:(1)多与病人沟通，缓解其压力，增加其生活信心。(2)帮助病人得到家人及社会支持。14:心肺功能代偿期活动量力而行，以不引起疲劳为主01：患者气体受损缓解。02：患者对治疗知识有一定了解。
11、03：患者焦虑好转。04:活动耐力增强11L护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PlO)签名学生老师2016/6/3010:30PL：气体交换受损：与气道阻塞、分泌物过多有关11：(1)观察痰液的色、质、量，粘稠度，胸部叩击，促进排痰，改善呼吸，保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼01：患者气体受损缓解。2016/7/210:50P2：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。12:(1)向病人做好COPD的知识宣教，使其正确了解该病02：患者对治疗知识有一定了解。2016/7/311:30P3：焦虑：与影响工作日常及担心病情有关13:（1）多与病人沟通，
12、缓解其压力，增加其生活信心。（2）帮助病人得到家人及社会支持。03：患者焦虑好转。2016/7/315:20P4:活动无耐力：与心肺功能减退有关14:心肺功能代偿期活动量力而行，以不引起疲劳为主04:活动耐力增强2016/7/413:30患者于明日出院，遵医嘱给药，做好健康指导。健康教育与出院指导：健康宣教（1）指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关，向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性，与患者及家属制定长期防治的计划。（2）生活起居要规律，注意劳逸结合，及时补充营养对机体康复的重要性，鼓励患者摄入高热量，高维生素，高蛋白的食物，增强机体的抗病能力。（3）指导患者保持良好的卫生习惯，注意口腔卫生，不要随地吐痰。（4）避免受凉，减少刺激性烟雾，粉尘的吸入，戒烟戒酒。（5）培养患者的自我保健意识和能力，学会自我监测病情，鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼吸功能。（6）定期进行门诊复查，症状加重应及时就医。
