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1、附件1：20XX年XX月修订XX县人民医院护理部XX县人民医院护理不良事件上报公共部分第一部分：一般信息报告日期：病人信息：病区年龄性别姓名住院号诊断第二部分：通报事件资料一、事件发生日期：口知道一一年月日时；口不知道二、事件发生地点（可多选）：0一般病房（含病房走廊、浴室、护士站等病房所涵盖之区域）口药房口急诊室门诊一口门诊大厅诊疗室口检验站口其他，请说明：口特殊医疗护理区口重症病房手术室口产房口安宁病房康复部门口日间照射透析中心口其他，请说明：口公共区域f口活动厅口楼梯间口电梯口停车场口其他，请说明：口功能检查室f口x光室口超声波室口c室口血管摄影室口内镜室口放射诊断科口心电图室口肺功能室
2、口核磁共振室其他，请说明：口不知道口其他，请说明：三、事件发生后受影响的程度（可多选）切有伤害一口1、死亡口2、极重度口3、重度口4、中度口5、轻度6、无伤害口无法判定伤害严重程度口不知道其它，请说明：四、与事件发生过程中有关联的人员（可多选）：口医师f主治医师口住院医师口实习医师口护理人员一口主管及以上职称0护师口护士口实习护士药事人员f口物理治疗人员一口放射技术人员f口行政人员一口行政人员维修人员资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：口支援人员一口看护口志愿者口保安外包人员其他，请说明：口病人或家属一口病人口家属口访客口其他，请说明：第三部分：此事件发生后的立即处理（可复选）口无介入一
3、口不需任何处理口病人拒绝处置口其他：请说明口医疗介入一口持续观察加强护理防范口监测生命体征口给予额外的药物治疗或医疗处置口停止与事件有关的用药或治疗口急救口伤口护理转诊或转院治疗口其他，请说明：口其他介入一口给予病人家属慰问及支持口离开与危害相关的设备或环境通报警察机关通报卫生主管机构口医疗团队进行沟通口其他，请说明：口不知道其他，请说明：第四部分：您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选）加强教育训练f口提供医疗人员临床教学训练改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当宣教口改变病人及家属行为态度其他，请说明:口改变医疗照护方式f口制定合适的安全作业指引或标准作业流程口临床
4、作业流程改善口医嘱系统或提示系统修订口其他，请说明：口改变行政管理一口医院政策制度改变口医院行政流程改变口监测制度的建立（如通报，指标）口人力配置改善口改变病区布局口加固安全设施口增加护理设施口其他，请说明口加强沟通方式一口增加医疗人员之间沟通口改变与病人沟通模式口改变行政上沟通系统其他，请说明：不知道其他：第五部分：通报者资料一、通报者身份：医师f口主治及以上职称医师口住院医师口实习医师口护理人员f口主管及以上职称口护师口护士口实习护士药事人员一口物理治疗人员一口放射技术人员f行政人员一口行政人具口维修人员资讯技术人员口质量管理人员其他，请说明：口支援人员一口看护口志愿者保安清洁人员其他，请
5、说明：其他，请说明：二、工作年资：未满1年b5年6T0年11T5年口16-20年2L25年口26年以上三、进入现职机构年资：0-5年6T0年11T5年口16-20年口21-25年口26年以上第六部分：事件发生后其他处理与分析（科室护士长填写）原因分析：护士长姓名：不良事件发生经过介绍，请大家积极发言，分析原因和提出整改措施。护士姓名：护士长姓名:整改措施：不良事件转归:记录人签名：日期:护士长签名：第七部分：不良事件评价（科护士长填写）科护士长到科室看病人看科室讨论或电话跟踪后写：科室讨论情况如何，护理措施制定如何，患者安全措施是否到位，现在情况。科护士长签名：评价日期:第八部分：持续改进措施评价（护理部填写）评价日期:护理部签字:
