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1、附件2：XXX医院用药事件上报表20XX年XX月修订XXX医院护理部报告日期：病人信息：病区年龄性别一、错误发生阶段（可复选）：1匚医嘱开立错误一口药名错误途径错误病人辨识错误口剂型错误姓名住院号诊断剂量错误口频率错误口数量错误字迹难以辨识口多种药品组合问题（药品可能产生交互作用）口开立不适用病人病情药物（如开立造成病人过敏的药物、药物不符病情或具有禁忌症）口溶液稀释问题口重复用药口其他，请注明：2 医嘱输入错误f处方抄录错误0电脑输入错误3 药房调剂错误 药名错误途径错误口剂量错误口频率错误病人辨认错误 剂型错误数量错误遗漏错误口稀释溶液问题 其他，请说明：4匚传送运输错误一口时间延迟口地点
2、错误药物遗失药物损毁5给药阶段错误一药名错误口途径错误剂量错误口频率错误病人辨识错误 剂型错误遗漏给药口数量错误口药物渗漏口稀释溶液错误口速率错误药物遗失口未依时间给药口给药顺序错误口其他，请说明： 不知道 其他，请说明：二、应给药物剂型（可复选）口服药注射剂外用药（包括眼药、药膏、滴耳剂、栓剂） 吸入剂口化学治疗针剂口应给药名（剂型）口给错药名（剂型）口其他，请说明:三、医院药物标准作业流程：f有f制定书面文件口实施相关教育训练口建立监测机制口执行监测及评值其他，请说明： 无 不知道四、事件发生可能原因（可复选J 与病人生理及行为因素相关f因个人体质产生药物不良反应口未提供或提供错误用药史口
3、未遵从医嘱服药口其他，请说明：与工作状态/流程设计因素相关f诊断前未对病人完全评估口缺乏标准作业流程口未依照标准作业流程口未做复核口药房缺药口归错药盒口工作量大口人力未达预期配置其他请说明与人员个人因素相关一口人员疏忽口仪器操作不当口临床训练不足口环境设备不熟悉口采用不适当的资讯口书写潦草口其他,请说明：与药品（仪器设备）因素有关一药名相似药物外型与包装相似药物有多种剂型口药品标示不清口药品过期，变质或毁损口未有异常警示系统口给药设备物才不足口仪器功能异常口资讯系统问题口其他，请说明：与沟通相关因素f 未清楚交班口医护团队间沟通不足口与病人或家属缺乏沟通口头医嘱交代不清 对缩写认知不一致用药宣教不到位或宣教方式不当 其他，请说明：五：请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件可能的原因
