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1、甲状腺肿瘤患者的护理常规一、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(TA)是最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下女性。病理学分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。以前者常见，占甲状腺腺瘤的70%80%,周围有完整的包膜；后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。【临床表现】多数患者无任何症状，常在无意中或体检时发现颈部有圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上下移动；瘤体性质决定结节质地,腺瘤质地较软，囊性腺瘤质地较韧；腺瘤生长缓慢，如乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而致囊内出血时，瘤体能在短期内迅速增大并伴有局部胀痛。【辅助检查】1.B超检查可发现甲状腺肿块；伴有囊内出血，提示囊性病变
2、。2.放射性1311或mTc扫描多呈温结节，若伴囊内出血则可呈冷结节或凉结节，一般边缘较清晰。【治疗要点】因20%甲状腺腺瘤可引起甲状腺功能亢进，10%病例有恶变的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分(腺瘤小)切除术，且术中切除标本须立即行病理学检查，以明确肿块的性质。二、甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%左右，女性发病率高于男性。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。【病因与发病机制】甲状腺癌的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：原癌基因序列的过度表达、突变或缺失；电离辐射；遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性
3、遗传病，常可询及家族史；缺碘；雌激素可影响甲状腺的生长，主要是通过促使垂体释放促甲状腺激素(TSH)而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。【病理分型】1 .乳头状癌约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。多见于2140岁女性，低度恶性，生长缓慢，较早出现颈部淋巴结转移，预后较好。2 .滤泡状癌约占15%o常见于中年人，中度恶性，生长较快，有侵犯血管倾向，主要经血运转移至肺、肝、骨及中枢神经系统,预后较乳头状癌差。3 .未分化癌占5%10%o常见于老年人，高度恶性，生长迅速，早期出现颈部淋巴结转移，易经血运转移至肺、骨等脏器，预后很差。4 .髓样癌仅占7%,常有家
4、族史。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移和血运转移，预后较乳头状癌及滤泡状癌差，但好于未分化癌。【临床表现】乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状。仅在颈部发现单个、质硬、固定、表面不光滑、随吞咽上下移动的肿块。随着肿块的逐渐增大，肿块随吞咽上下移动度降低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期常因肿块压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难。若压迫颈交感神经节，可产生Homner综合征；若侵及颈丛浅支，可有耳、枕、颈和肩等部位的疼痛。可出现颈淋巴结转移及远处脏器转移，甲状腺远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。髓样癌组织可产生激素样活性物质，如5-羟色胺和降
5、钙素，患者可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状，还可伴有其他内分泌腺体的增生。【辅助检查】1.B超检查测定甲状腺大小，结节的位置、大小、数目以及与周围组织的关系。如果结节是实质性、呈不规则反射，提示恶性的可能性较大。5 .X线检查颈部正侧位X线摄片，能了解有无气管移位、狭窄、肿块钙化和上纵隔增宽。如果呈细小、絮状钙化影，提示有恶性可能。胸部和骨骼摄片能了解有无肺和骨的转移。6 .放射性1331或9mTc扫描甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。7 .组织学检查用细针从不同方向穿刺结节并抽吸、涂片检查，是明确甲状腺结节性质的有效方法，诊断的正确率高达80%以上。8 .血清降钙素测定有助于髓样癌
6、的诊断。【治疗要点】手术切除是治疗甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。1 .手术治疗包括甲状腺本身的切除及颈淋巴结的清扫。疗效与肿瘤的病理类型有关，同时根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗等。2 .内分泌治疗甲状腺癌做次全或全切除者终身服用甲状腺片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSHo使用剂量以保持TSH低水平但不引起甲亢为原则。3 .放射性核素治疗术后1311治疗适用于45岁以上乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性病灶、局部浸润性肿瘤及存在远处转移者。4 .放射外照射治疗主要用于未分化甲状腺癌。【护理措施】（一）术前护理1 .配合医生完成术前检查及准备。2 .手术体位的练习指
7、导患者进行术时体位练习，即平卧，肩部垫软枕，保持头低颈过伸位，充分暴露手术部位。3 .皮肤准备根据手术术式和范围，进行手术区域的皮肤清洁，必要时剔除耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫。4心理护理了解患者对所患疾病的认识程度，告知疾病相关的知识,说明手术的必要性和术前准备的意义。对于精神过度紧张或失眠者，术前晚遵医嘱应用镇静药或安眠类药物，保证患者身心处于最佳状态。（二）术后护理1 .体位患者回病室后，取平卧位；待生命体征平稳或麻醉清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。2 .保持呼吸道通畅遵医嘱给予止咳化痰药物，预防肺部并发症。3 .病情观察严密监测生命体征，注意有无并发症发生。观察呼吸、发音和吞咽状况
8、，判断有无呼吸困难、声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。保持切口敷料整洁，及时发现创面渗血情况，估计渗血量，更换敷料。4 .引流管的护理妥善固定引流管，勿扭曲、打折、受压，保持负压状态；观察并记录引流液的量、颜色及性状。5 ,疼痛护理头颈部保持舒适卧位；指导患者在更换卧位、起身或咳嗽时以手固定颈部，减少震动；遵医嘱及时应用镇痛药物，尤其对手术创伤大、颈淋巴结清扫的患者，以保证其休息和缓解疼痛。6 .饮食病情平稳或麻醉清醒后，可少量饮水。若无不适，可进食或经吸管吸入少量温凉流食，克服吞咽困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食，以免诱发血管扩张，加重切口渗血。7 .并发症的观察与护理甲状腺术
9、后常见的并发症包括呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤及手足抽搐。(1)呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。常见原因包括：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发给，甚至窒息；颈部肿胀，切口渗出鲜血等。若出现上述情况，应立即给氧并报告医生，行床旁抢救。对于血肿压迫所致呼吸困难和窒息，应迅速剪开缝线，敞开切口，除去血肿，结扎出血的血管；如呼吸仍无改善，则行气管切开，待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。喉头水肿者应立即给予大剂量激素，呼吸困难无好转时，行环甲膜穿刺或气管切开。(2)喉返神经损伤：多数因术中处
10、理甲状腺下极时，导致喉返神经切断、缝扎、挫夹或牵拉而致永久性或暂时性损伤；少数因血肿或瘢痕组织压迫或牵拉所致。其损伤程度与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。单侧喉返神经损伤常引起声音嘶哑，但随着健侧声带向患侧过渡内收而逐渐功能代偿；双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，造成失音、呼吸困难，甚至窒息，应立即行气管切开。若术中直接损伤喉返神经，患者即刻出现相应症状；若因血肿压迫、瘢痕组织牵拉而致，多数于术后数日出现相应症状。若为暂时性的损伤，经理疗等处理后，一般可在36个月内逐渐恢复。(3)喉上神经损伤：常因术中处理甲状腺上极时不慎损伤喉上神经。若损伤喉上神经外支，可导致环甲肌
11、瘫痪,引起声带松弛、声调降低；若损伤内支可使喉部黏膜感觉丧失而致进食特别是饮水时，发生误咽、呛咳，一般经理疗后可自行恢复。(4)手足抽搐：常因术中不慎导致甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累而引起甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。多数患者仅为面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，一般经23周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状可消失。严重者可出现面肌及手足部伴有疼痛的持续性痉挛，每日发作多次，每次持续1020分钟或更长，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。因此在甲状腺切除时，应注意保留腺体背面的甲状旁腺。一旦发生上述症状，应限制高磷食物的摄入，因含磷高
12、的食物影响钙的吸收。如发生抽搐，应立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20mlo对于症状轻者，可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g,每日3次；症状重或长期不恢复者，应加服维生素D3,每日5万10万U,以促进钙在肠道内的吸收。8 .健康教育(1)康复锻炼：术后初期头颈部制动，之后逐渐指导患者进行颈部的功能锻炼，直至出院后3个月。对于行颈淋巴结清扫的患者，斜方肌常有不同程度受损，故切口愈合后应开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，并保持患侧肢体高于健侧，以避免肩下垂。(2)心理指导：由于不同病理类型甲状腺癌的预后有明显差异，因此应针对个体预后情况和心理状况，指导患者调整心态，面对现实，积极配合后续治疗。(3)术后用药与治疗：指导甲状腺全切的患者严格遵照医嘱服用甲状腺素制剂，以抑制TSH的分泌，预防肿瘤复发。对于术后需放射性治疗的患者，应指导患者遵医嘱按时治疗。(4)告知患者出院后定期复诊，教会患者颈部自检的方法，如发现结节、肿块，及时就诊。
