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1、眼科儿童白内障诊疗技术由于感染及营养不良所致的失明显著减少，白内障已成为儿童致盲的主要原因，据报道，儿童白内障的发生率为1/10000-5/10000,其中发展中国家的儿童白内障致盲率约为发达国家的10倍。早期诊断和治疗对于视力的提高具有相当重要的意义。由于儿童的眼球特点和发育等因素的影响,与成人手术相比，儿童的白内障手术存在着一系列复杂的问题，给手术预后带来较大的影响。随着近年来新的技术和设备不断出现，白内障手术方法随之不断获得新的进展，但在人工晶状体植入的时机和度数的选择等方面，目前仍然存在着较大的争议。一、儿童眼的特点与白内障手术的关系由于儿童的眼球特点，以及在术前检查时配合能力较差、眼
2、部手术需要全身麻醉等因素，儿童的白内障手术不仅具有较大的危险性和操作难度，而且术后效果也不如成人手术效果满意。影响白内障手术术后效果的，主要有以下几点。（一）屈光状态婴幼儿的眼轴长度明显短于成人眼。婴儿出生时眼轴长度约为16mm,此时的屈光状态为+30.00+3500D随着年龄的增长，眼轴长度和角膜的屈光度也随之改变。1岁时，婴儿的眼轴长度和屈光度接近成人。因此，若打算在患儿1岁以前行人工晶状体植入术，选择人工晶状体的度数是一个关键的问题。（二）眼球硬度儿童眼球与成人眼的另一个重要区别在于眼组织的硬度不同。婴儿的角膜和巩膜相对成人而言较薄，角膜梯形切口较成人难做，术中眼球在房水流出后易发生塌陷
3、，若切口为无缝线小切口，术后切口自闭功能较差。儿童眼的玻璃体弹性强，后房压力较成人眼高，术中前房难以形成，手术操作空间小，易发生玻璃体溢出。另外，儿童晶状体囊膜的脆性较大，在抽吸皮质和人工晶状体植入时容易发生囊膜撕裂,从而导致术后并发症的发生。（三）术后易发生后囊混浊小于3岁的儿童，不论是何种类型的白内障，在行单纯白内障囊外摘除手术以后，3个月内几乎100%的患儿发生后发障；3岁以上的儿童后发障的发生率也明显高于成人。这是由于儿童的晶状体上皮细胞的增殖活性明显比成人高。尽管一些手术者在摘除白内障的同时作了一期的后囊截开术，但仍然有患儿的晶状体上皮细胞利用玻璃体作为支架，继续增殖扩展，从而形成后
4、发障。（四）对手术和人工晶状体的反应高于成人首先，儿童眼术后的纤维炎性渗出反应明显高于成人，大量的纤维渗出加速了虹膜和其他组织与人工晶状体的粘连，同时加速了晶状体上皮细胞的增殖；其次，人工晶状体和虹膜组织的摩擦所引起的反应也明显高于成人眼；再者，人工晶状体对眼的毒性作用对儿童眼也容易引起严重的反应。二、儿童白内障的种类儿童白内障可有先天性及外伤性等类型。先天性白内障是胎儿发育过程中晶状体发育障碍的结果。从形态学上分，先天性白内障可分为前极性、后极性、冠状、点状、板层、核性、全白内障和膜性白内障等类型。不同类型的白内障对视力的影响程度不同。如果晶状体混浊程度较轻，对视力无明显影响可以对患者进行认
5、真的随访，观察有无屈光不正并及时予以矫正，若视力障碍有明显进展，则须及时手术处理，谨防弱视的发生。外伤性白内障是儿童单眼白内障的常见原因。对其处理,须依赖于后囊和悬韧带的损伤情况以及角膜、葡萄膜、房角、眼后段是否累及。若患儿晶状体损伤程度轻，视力较好，只需密切观察。但若损伤明显影响视力，或引起眼部并发症，则需手术治疗。三、术前检查如果一个先天性白内障的患儿未被发现全身其他系统有临床表现异常，则没有必要进行广泛详尽的实验室检查来评估其白内障的发生原因。但如果患儿同时存在有代谢性疾病、性传播疾病、子宫内感染或伴有发育畸形，术前最好由儿科医生协助检查，以找出先天性白内障的真正发病原因，并进行全身其他
6、相关疾病的治疗。当一个白内障患儿前来眼科就诊时，最首要的是进行详细的眼部检查。首先可在散瞳的情况下用直接检眼镜检查眼底的红光反射以粗略地判断患儿的眼底状况。其次是评估患儿的视功能，幼小的患儿无法配合视力的检查，可以通过询问其父母与患儿是否有目光的交流来帮助判断，同时检查患儿是否有固视和跟随物体运动的能力。如果大于23个月的婴幼儿出现明显的眼球震颤往往预示着视力预后较差。彻底地检查往往需要使用镇静剂或全身麻醉后进行，可以给患儿口服水合氯醛，待其熟睡后进行检查，也可以在手术开始前全麻达成之后进行。在检查时不仅对患眼要进行散瞳后的眼前段和眼后段检查，对于单眼患者的对侧眼也必须进行散瞳后的详细检查，这
7、是因为有些单眼白内障患者的对侧眼，即使没有形成白内障，常常也可以伴有其他的发育畸形。眼前段的检查除了常规的裂隙灯检查外，还包括角膜直径的测量、眼压的测量，眼后段的检查主要用检眼镜检查玻璃体和视网膜的状况。眼部检查还包括眼轴长度和角膜曲率的测量,用以计算所需植入的人工晶状体度数。四、手术时机的选择手术是治疗白内障的最重要而有效的方法。20世纪70年代以前，对于儿童白内障曾采用非常保守的治疗方法，即用阿托品或托叱卡胺散瞳，或采用光学虹膜切除术，让患儿从混浊晶状体的周边视物。然而人们逐渐认识到光学虹膜切除术对于提高视力的作用不大，散瞳剂引起的调节麻痹也阻碍了视力的发育。因此现在公认的治疗原则是在视觉
8、发育的关键时期及早进行白内障摘除术和无晶状体眼屈光不正的矫正，避免患儿出现不可逆的视觉剥夺性弱视。要确定手术时机，首先必须正确判断晶状体混浊对视力的影响程度。34岁以下的儿童很难查视力，通常只能通过检查白内障的形态、患儿的视觉固视反射、视觉电生理的检查以及患儿对外界环境的反应能力来综合判断视力，从而决定是否手术。许多学者认为混浊直径大于3mm的白内障应及时手术，混浊部位越接近后极对视力的损害就越大。70年代的学者认为白内障手术应于患儿36个月时进行较为合适。目前认为在患儿身体条件允许的情况下应尽早手术，特别是单眼白内障的患者。国外一些学者认为对单眼先天性白内障而言，要获得术后好的视力只有在新生
9、儿期手术才有可能实现；双眼白内障患者也应尽早手术。但EIStOn和TimmS认为，生后6周是双眼视力发育的潜伏期，在此之前过早手术，并无太大必要。现在，有不少学者把出生后8周内进行先天性白内障手术作为最佳手术时间。第二只眼的手术应在第一只眼手术后2天至1周内完成，以防在手术后因单眼的遮盖而诱发形觉剥夺性弱视。对于绕核性白内障或晶状体部分混浊的患儿，应注意观察其患眼是否具有良好的视功能。倘若患儿尚有较好的视功能，可密切随访观察晶状体混浊的发展状况和是否有弱视的发生，不当的过早手术若造成并发症反而可能会导致斜视、弱视并丧失双眼视功能。前极性白内障很少形成弱视，但应注意密切随访。五、无晶状体眼的矫正
10、目前常用的对儿童无晶状体眼进行光学矫正的方法有4种：框架眼镜、角膜接触镜、人工晶状体和角膜表面镜。（一）框架眼镜它是古老而传统的光学矫正无晶状体眼的方法，对许多双眼患者既经济又安全。它配戴方便，价格便宜，镜片度数能够随患儿眼球的发育变化而及时更换，手术后可以立即配戴，无并发症，是矫正双侧无晶状体眼的重要方法。不足之处是先天性白内障术后屈光度高，镜片厚使得眼镜过重，配戴后存在影像歪曲、影像放大、视野缩小等缺点。此外，婴幼儿脸形扁平，鼻梁低，不易配戴，容易损坏，单侧无晶状体眼的患者无法耐受。（一）角膜接触镜为国外婴幼儿无晶状体眼最常用的光学矫正方法，国内目前应用还不普遍。它的优点同框架眼镜一样，可
11、以随着患儿眼球的发育而改变屈光度，特别适合于单侧无晶状体眼患儿；除了屈光度外，接触镜还可以随时改变其他参数（如镜的曲率、大小和制作材料等）；同时，1岁以内的婴儿可以很好地耐受角膜接触镜；此外，角膜接触镜是一种非创伤性的治疗方法，对眼部的损伤小，一些新型的接触镜显示出较好的耐受性，特别适合儿童配戴。但是角膜接触镜也存在着一些缺点：儿童在13岁时，很难制成合适的角膜接触镜，而且单眼无晶状体眼也不易接受接触镜，使得治疗效果不理想；在此年龄，接触镜容易丢失，造成儿童有效矫正时间的缩短；同时，1岁以后，儿童对角膜接触镜的耐受能力逐渐下降，即使使用接触镜也可能产生复视或因接触镜偏心而产生视力压抑；由于频繁
12、装取接触镜，会对儿童带来心理上的伤害；高度数的接触镜制作困难，价格昂贵，有时需要全麻下操作，种种因素使得许多患儿家长不能坚持治疗，即使继续治疗，也会因家长把大部分时间和注意力集中在接触镜上，而放松了健侧眼的遮盖治疗;另外，角膜接触镜的配戴还可能引起角膜新生血管与上皮下浸润、角膜溃疡、感染等并发症的发生。接触镜度数的选择是用接触镜治疗儿童无晶状体眼的关键，不合适的度数仍然有可能导致弱视的发生。一般幼小婴儿要求有更好的视近物能力，随年龄增长，则远视力更加重要。每个患儿配戴接触镜的度数应根据散瞳验光结果来决定，另外加上过矫量，1岁以内过矫+1.5+3.5D,14岁过矫+0.5+L5D,生后18个月时
13、开始试戴双焦镜以便近距离注视。（三）角膜表面镜这种术式于20世纪80年代被提出。它的优点是该手术为眼外手术，而且可以重复进行，还可矫正儿童角膜瘢痕所引起的散光。但这一技术只适合于大于1岁的儿童，手术费用高，需要有供体角膜，矫正度数不能随眼轴的发育而改变，术后植片水肿时间较长，导致一段时期内患眼视力不能提高,少数患者植片失败，种种不足之处使其应用受到限制，目前临床上还未广泛开展使用。（四）人工晶状体对于成人无晶状体眼的矫正，人工晶状体植入术已被公认为是最安全有效的方法。但对于儿童而言，目前仍存在较大的争议。对于年龄较大的儿童，人工晶状体的植入是提供光学矫正的最好方法。它所产生的物像不等率最小，可
14、最快速地提供术后视力重建，可提供全天的光学矫正，其性能与晶状体蛋白所形成的晶状体相似，不需摘换，即使对于配合差的儿童也可以提供合适的弱视治疗，已成为普遍采用的方法。目前，对于2岁以上的儿童，用人工晶状体植入术来矫正无晶状体眼的屈光不正已没有异议。但对于婴幼儿的应用尚存在许多争议。目前多数学者不主张为1岁以内的婴幼儿植入人工晶状体，主要原因有：患眼术后炎症反应强烈,甚至难以控制。患儿的眼轴长度及角膜曲率变化迅速，难以选择适宜的人工晶状体度数。出生后1年内，患儿的眼轴长度平均增长4mio若植入人工晶状体，眼轴及角膜曲率的变化随着年龄的增长可造成屈光不正、屈光参差和明显的影像不等，从而影响弱视的防治
15、和视觉系统的发育，使手术失去了本来的意义。目前对于1岁以下的儿童，国外许多手术者认为接触镜不失为最佳的选择。除了安全、简便外，更重要的是可根据眼球发育所致的屈光状态变化调整接触镜的度数，同时又照顾到各个时期对远、近视力的不同需要。事实证明，幼小婴儿一般都能很好地耐受角膜接触镜。待患儿年龄较大时，眼球发育已基本完成，可选择适当时机进行二期人工晶状体的植入。人工晶状体植入禁忌证包括眼球先天畸形如严重小眼球或小角膜、先天性青光眼、慢性葡萄膜炎、角膜内皮疾病、常规白内障禁忌证包括黄斑病变和视网膜脱离等。外伤性白内障一期手术时应注意外伤的情况是否构成人工晶状体植入的禁忌，同时还必须考虑到植人人工晶状体对
16、恢复视力是否有意义。六、手术方式的选择（一）前部进入法儿童的白内障手术多采用角巩缘隧道切口或巩膜隧道切口，这样可以避免虹膜前粘连的形成，切口位置一般位于上方12点钟位，也可以在颈侧。因为儿童的晶状体还没有形成核，所以用小切口结合单纯注吸就可以去除晶状体。儿童的前房通常比较狭窄，所以一般选择黏度较高的粘弹剂，这样可以更好地起到填充效果。如果瞳孔比较小并且难以散大，用虹膜牵开器的效果非常好。采用前囊的连续环形撕囊是保证人工晶状体的位置在囊袋内的关键。撕囊口应比人工晶状体的光学部直径略微小一些。儿童的前囊膜比较厚、有弹性，因此也比较容易撕向赤道部。连续环形撕囊可以先用截囊针在囊膜中央穿刺后改用撕囊镶完成，也可以直接用撕囊镜一次完成。为避免撕向赤道部，很好地控制撕囊的方向，撕囊镶须重复抓捏在囊膜瓣不同的部位。撕囊过程中直径须控制在比预先设计的直径稍小一点的尺寸，由于内在弹性的关系，撕囊结束之后撕囊口的直径通
