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1、眼科眼睑位置异常诊疗技术正常眼睑位置：眼睑应紧贴眼球表面，上下睑缘垂直，与眼球保持一相适应的弯曲度，上睑睫毛向外上，下睑睫毛向外下，且弯曲，睫毛不致触及眼球，睁眼时睑裂开大，上睑缘应遮盖上角膜缘2mm,不影响注视，闭眼时上下睑缘应紧密闭合，不暴露角膜。保持眼球湿润，眼睑内面与眼球表面形成一窄的间隙-结膜囊，泪液在结膜囊内自题上向鼻侧泪湖部流动。保持上下睑位置正常有：1 .睑板起到支架作用睑板的疾病如肥厚、变形，则会影响眼睑的位置，睑板或睑缘的瘢痕可致倒睫、内翻等。2 .内外眦韧带内外眦韧带分别附着于前后泪崎及额骨的眶结节，如韧带断裂或松弛则引起睑裂横径变短或下睑外翻。3 .眼轮匝肌作用眼轮匝肌
2、作用是闭合眼睑，如肌肉麻痹可引起眼睑闭合不全，造成兔眼和引起暴露性角膜炎，如肌肉抽搐则产生眼睑紧闭（睑痉挛）。4 .提上睑肌作用提上睑肌作用是提举上睑，如发育不良、麻痹、外伤可造成上睑下垂。此外眼球突出，眼球萎缩不能在后方支撑眼睑，也可造成眼睑位置异常，如产生内翻、倒睫、外翻、眼睑塌陷等。一、倒睫倒睫(trichiasis)是指睫毛的位置不是向外下或外上,是向后方生长，可以刺激角膜及眼球造成损伤，不规则的乱生则称为乱睫。倒睫可以一根、数根或多数，细而短小的需仔细检查才能发现。1 .病因沙眼、睑缘炎、睑外伤、皮肤及结膜瘢痕等。2 .症状(1)自觉畏光、流泪、异物感。(2)睫毛刺激角膜可引起外伤性
3、浅层点状角膜炎，角膜上皮脱落，荧光素染色可见点状着染，长期摩擦刺激角膜,可出现角膜混浊或继发感染形成角膜溃疡、血管新生、角膜角化等。3 .治疗(1)少数倒睫可作电解术。单纯拔除倒睫可再生，新生长的倒睫刺激可能更明显。(2)有多数倒睫者需手术矫正，有内翻者可作内翻矫正术，靠近外眦部无内翻者，可自灰线切开将倒睫作一皮瓣转移手术。(3)用冷冻方法破坏毛囊，倒睫不会再生。二、睑内翻1.病因睑内翻(entropionpalpebrate)是指睑缘方向向后转，睫毛随之而内翻刺激角膜。根据病因可分为:(1)痉挛性睑内翻(spasticentropion)：由于眼轮匝肌痉挛，主要发生在下睑，由于结膜炎、结膜异
4、物、角膜炎的刺激而引起，长期包扎绷带也是诱因。又无眼球、小眼球、眶内脂肪不足和眼睑皮肤松弛者容易发生，老年人皮肤松弛、眶组织萎缩、脂肪减少、眼睑后面缺乏足够的支撑而致痉挛性睑内翻称为老年性痉挛性睑内翻。(2)瘢痕性睑内翻(Cicatricialentropion):由于睑结膜睑板瘢痕收缩，主要见于沙眼、结膜烧伤、天疱疮等引起，常伴随倒睫。(3)先天性睑内翻(Congenitalentropion)：少见，发生在下睑，通常伴有其他异常，如睑板发育不良、小眼球，它可以与先天内眦赘皮或下睑赘皮同时存在。4 .症状(1)自觉症状同倒睫，但较之为重。(2)睑缘常钝圆，睫毛后卷刺激角膜，引起外伤性浅层点状
5、角膜炎，甚至角膜溃疡，血管新生、角膜混浊、瘢痕性者睑结膜可见瘢痕形成。5 .治疗(1)根据原因治疗：痉挛性睑内翻为暂时缓解刺激症状，可用胶布将下睑牵拉。老年性可作缝线术或眶部轮匝肌折叠术，无眼球者可安装义眼，由包扎绷带引起者可去除绷带。(2)瘢痕性睑内翻作睑内翻矫正术。(3)先天性内眦赘皮所致者可先作眼睑按摩，在发育过程中常可自行消失，不能恢复者作内眦赘皮成形手术或缝线术。三、睑外翻1.病因睑外翻(ectropionpalpebrae)指眼睑向外翻,下睑比上睑更常见。轻者睑缘后唇离开眼球，外翻如涉及内眦侧泪点外转则引起泪溢，重者睑结膜暴露，甚至眼睑闭合不全。临床上可分为：(1)痉挛性睑外翻(s
6、pastiCectropion)：眼睑皮肤紧张而眶内容又充盈的情况下，眶部轮匝肌痉挛所致。见于青少年，特别是在患泡性角膜炎及眼球突出的患者可见。(2)老年性睑外翻(Senileectropion):为常见病，见于下睑。睑部轮匝肌及睑外眦韧带松弛所致，加之泪点外转产生泪溢，频频擦拭泪液加重外翻及泪溢程度。(3)瘢痕性睑外翻(Cicartricialectropion):眼外伤、睑皮肤溃疡、丹毒、骨髓炎穿破皮肤形成瘢痕，而瘢痕收缩所致。(4)麻痹性睑外翻(paralyticectropion)：见于下睑，面神经麻痹，眼轮匝肌弛缓，由于下睑的重力使之外翻。2.症状(1)轻度外翻产生泪溢，眦部皮肤湿疹
7、，重度者睑结膜暴露，充血、粗糙、干燥、肥厚。(2)眼睑闭合不全者可使角膜暴露、充血、干燥、上皮脱落，引起暴露性角膜炎。3.治疗(1)根据原因治疗：痉挛性睑外翻可用绷带包扎，使眼睑恢复原位。(2)老年性睑外翻：教会拭泪方法(向上拭或横向拭泪)，严重者可作Kuhnt-Szymanoski术矫正或Snellen缝线法。(3)瘢痕性睑外翻：小的下睑瘢痕可取V字切开，Y字缝合手术(参见眼成形术)。大片的瘢痕需切除瘢痕作皮肤移植术。(4)麻痹性睑外翻：首先治疗面神经麻痹，为防止发生暴露性角膜炎，可作外眦部睑缘缝合术。不论何种原因造成的睑外翻，在未矫正外翻前均应注意保护角膜，涂大量眼药膏，睡前可将患眼遮盖。
8、四、上睑下垂1.病因上睑下垂(blephroptosis)是由于提上睑肌或MUner肌功能不全或丧失，以致上睑不能提起，而使上睑呈下垂的异常状态。遮盖部分或全部瞳孔，可能引起视力障碍。临床上分为先天性与后天性两大类:(1)先天性上睑下垂(Congenitalptosis):出生即有，多为双侧，也可为单侧，有遗传性。为第三神经核发育不全所致。提上睑肌发育不良者上睑下垂可伴有也可不伴有上直肌功能不全，但单纯先天性上直肌麻痹者可产生假性上睑下垂。(2)后天性上睑下垂(acquiredptosis)：根据病因不同可分为以下几种。1)动眼神经麻痹性上睑下垂：因动眼神经麻痹所致，多为单眼，常合并动眼神经支
9、配的其他眼外肌或眼内肌麻痹,可出现复视。2)交感神经麻痹性上睑下垂：为MUner肌的功能障碍，或因颈交感神经节受损所致(多见于颈部手术、外伤等)。3)肌源性上睑下垂：多见于重症肌无力患者，常有全身随意肌疲劳现象，但也有单纯出现于眼外肌而长期不向其他肌肉发展的病例。4)机械性上睑下垂：由于眼睑本身的重量引起上睑下垂，如重症沙眼、淀粉样变性、眼睑肿瘤、组织增生等所致。5)其他：如外伤伤及提上睑肌引起的外伤性上睑下垂。此外小眼球、无眼球、眼球萎缩等及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少，而引起假性上睑下垂，另外还有魔症性上睑下垂。2.症状(1)先天性上睑下垂：睑裂变窄，如压迫眉弓阻断额肌的作用时，上睑部
10、分或完全不能上举，所以需要皱缩额肌以提高眉部使睑裂开大，因此常呈现耸眉皱额现象，额部皱纹明显。单眼或双眼发生，如为双眼，患者常需抬头仰视。先天性上睑下垂常合并其他先天异常，如内眦赘皮、斜视、小睑裂及眼球震颤等。(2)动眼神经麻痹性上睑下垂：常可伴有其他动眼神经支配的眼外肌麻痹，因而可产生复视。(3)颈交感神经受损的上睑下垂：可同时出现同侧瞳孔缩小(瞳孔开大肌麻痹)、眼球内陷(眶内平滑肌麻痹)、颜面无汗、皮肤潮红、温度升高称为Hormer综合征，滴可卡因加肾上腺素可兴奋交感神经使睑裂开大。(4)肌源性上睑下垂：一般早晨症状轻、下午重，休息后好转，连续眨眼后立即加重，用甲基硫酸新斯的明(prost
11、igmin)O.305mg皮下注射后1530分钟症状明显减轻或缓解可作出诊断。3 .鉴别诊断MarCUS-Gunn综合征(下颌瞬目综合征)为一种特殊的、单侧性、先天性、部分性上睑下垂，当患者咀嚼或张口时，患侧上睑突然开大，出现比对侧眼位置提举还高的奇特现象。可能是动眼神经核与三叉神经核外翼部分或下行神经纤维之间发生联系所致。先天性上直肌麻痹性假性上睑下垂健眼注视时，患眼上睑下垂。用麻痹眼注视时睑裂开大为正常，下垂消失，而健眼位置上升。4 .治疗(1)先天性上睑下垂不伴有上直肌麻痹者(即闭眼时眼球能上转，称为BelI现象阳性)、需手术治疗。儿童手术视下垂程度而决定手术时间，如因上睑下垂遮盖瞳孔，
12、足以引起弱视者宜早手术。或为美容早手术，但因幼小需全身麻醉，否则可待年龄稍长大在局部麻醉下进行手术。手术可采用提上睑肌缩短术，或借助于额肌提举上睑的弗-盖术，采用额肌悬吊材料有丝线、阔肌膜，也有人用新的悬吊材料如经扩张的四氟乙烯条状或带状植入，此物生物相容性好，无毒、无抗原性，用于重度上睑下垂患者。(2)神经麻痹性上睑下垂应根据原因治疗，加用神经营养药物如维生素Bi、Bl2、ATP(三磷腺甘)等肌内注射，如无效，待病情稳定后再考虑手术。单纯上直肌麻痹的假性上睑下垂不能错作提上睑肌手术，而应作眼外肌手术使两眼位于同一水平才能矫正上睑下垂。(3)重症肌无力者宜用新斯的明治疗，不宜手术治疗，口服此哽
13、新斯的明60mg,每日23次。(4)机械性上睑下垂者应切除病变组织，外伤性者早期可能找见提上睑肌进行修复。五、眼睑闭合不全1.病因眼睑闭合不全又称兔眼(IagoPhthamUS)是指睑裂不能完全闭合，可暴露出部分或大部分眼球。(1)面神经麻痹而致眼轮匝肌麻痹。(2)睑外翻、眼睑皮肤瘢痕眼睑缩短、先天性眼睑缺损。(3)严重眼球突出，如眶内肿物、甲亢、牛眼等。(4)重症昏迷患者及全身麻醉时眼睑不能完全闭合。又如有的正常人睡眠时，睑裂不能完全闭合，暴露出下部的球结膜，称为生理性兔眼症，无临床意义。5 .症状(1)轻度眼睑闭合不全闭眼时有窄的裂隙，但用力闭时尚能闭合眼睑，或睡眠时暴露下部球结膜，由于Bell现象，角膜一般不致受累。(2)重度眼睑闭合不全暴露的球结膜充血、干燥，睡眠时因眼睑不能闭合，角膜因而干燥、混浊、发生暴露性角膜炎，继发感染发生角膜溃疡，甚至角膜穿孔。6 .治疗(1)首先保护好眼球，涂以大量的油膏或戴以湿房或戴亲水角膜镜。(2)按原因治疗，重症者可作睑缘缝合术。(3)皮肤瘢痕所致者应切除瘢痕组织进行植皮术或眼睑再造术。
