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1、肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；胆盐和胆红素排泄；蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；吞噬细菌的作用。2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,
2、3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素
3、氮的假象。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。另外血小板数量减少、纤溶活性增强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功能。(6)中枢神经系统：肝功能严重损害导致肝性脑病的确切原因还不清楚，神经传导损害，内源性Y氨基丁酸物质出现
4、和脑代谢改变可能涉及其病理过程。肝性脑病患者血氨水平升高，但与肝性脑病的严重性和预后并没有相关。肝性脑病可因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白质负荷增加等诱发并加重病情。(7)代谢：低蛋白血症、甲胎蛋白(AFP)重现、血浆氨基酸含量升高、尿素合成减少；糖耐量降低，易发生低血糖；血中乳酸和丙酮酸增多，导致酸血症。对醛固酮、血管升压素、降钙素等激素灭活减弱。3.通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型。(二)麻醉要点1.术前评估及用药(1)加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素。(2)改善凝血功能。如维生素K3口服，紧急情况下可静脉注射维生素K。(3)纠正低蛋白
5、血症，如总蛋白低于45gL,白蛋白低于25gL或白、球蛋白比例倒置，术前准备要积极，必要时输注适量血浆或白蛋白，使血清总蛋白高于60gL,白蛋白在30gL以上。(4)纠正贫血。(5)消除腹腔积液，必要时于术前2448h行腹腔穿刺，放出适量腹腔积液，改善呼吸功能，以一次量不超过3000ml为原则。(6)术前12d给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。(7)纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。2,麻醉方法的选择(1)局部麻醉与神经阻滞麻醉：适合合并凝血功能障碍的患者。手术中复合小剂量短效镇静药，可减少交感神经兴奋引起的肝血流下降。(2)椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的患者中腹部、下腹部
6、、肛门会阴部和下肢手术可考虑连续硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞。由于个体差异，即使凝血功能正常，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍患者选硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞一定要慎重。(3)全身麻醉对于全身情况较差，以及颅脑、脊柱、心胸等手术或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。管理：a.防治低血压和低氧血症，以防止肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害。麻醉前应充分考虑到手术过程,肝疾病的类型和严重性。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝缺血会加重原有的肝损害。局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。低血压、出血和升压药都会减少肝的氧供，增加术后肝功能衰竭的发生。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝
7、静脉压，从而减少心排血量和肝的血流总量。低CO?也会依赖性的减少肝血流，因此应避免过度通气。手术牵拉和某些体位也会减少肝血流，应在手术过程中充分考虑。b.实施尿量、体温、血糖、电解质、酸碱平衡和凝血功能监测。相对复杂的大手术，最好使用有创监测。C.肝硬化合并食管静脉曲张的患者，气管插管动作要轻柔。对腹内压高和有误吸危险的患者提倡快诱导，注意胃内容物反流。d.术中注意保肝，可采用10%葡萄糖溶液500l+维生素C5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3g/kg静脉滴注。e.术中补液应注意补充胶体液，并根据术前检查给予白蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞；维护有效血容量和平稳的血压；过多出血和输血会
8、增加围术期的病死率。f.积极防治术中并发症，如出血性休克、异常渗血、心律失常、酸碱失衡和肝性脑病等。术中保温：围术期低温导致外周血管收缩和酸性代谢产物增多，使心肌耗氧量增加，诱发并加重凝血异常。鼻咽温度低于34。C将明显影响血小板功能和延长凝血酶原激活时间。围术期维持体温常用的方法：a.呼吸道采用管内管式呼吸螺纹回路和湿化过滤器，以减少热量散失；b.使用保温毯；C.液体加温后输入；d.非手术野部位覆盖充气升温毯;e.头部红外线辐射(3742。C)加温处理。(4)全身麻醉复合硬膜外阻滞：优点如下。减少肌松药用量；避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过广引起
9、的明显呼吸抑制；避免单纯全身麻醉术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时患者因伤口疼痛引起的躁动；方便术后镇痛，利于患者恢复。应注意：年老体弱及幼儿局部麻醉药必须减量或降低浓度；因布比卡因心脏毒性大,冠心病、心肌炎及心律失常者慎用；布比卡因主要在肝代谢，肝功能差的患者用药间隔时间须延长；应加强血流动力学监测，防止低血压及心率减慢。3.术后管理(1)手术结束后尽可能早拔管。对相对复杂的手术、术后可能发生肺水肿的患者术后不宜早拔管。(2)注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能的监测并及时处理。(3)保证充足氧供，防止低氧血症。(4)观察黄疸、腹腔积液情况变化；继续保肝治疗，加强营养支持，保证热量和能量。防治随时可能发生的肝功能衰竭。(5)手术后长时间意识未能恢复，应考虑急性肝功能衰竭、肝性脑病，合并血氨水平升高，必要时给予精氨酸处理。(6)术后疼痛会限制患者呼吸，引起炎性反应，导致术后恢复和伤口愈合延迟。镇痛药物选择，要注意参考肝对药物清除能力的改变。合理应用硬膜外自控镇痛(PCEA)o
