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1、肝胆外科胰腺损伤疾病诊疗技术一、概述胰腺位置深，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，发生率仅为0.4/10万。胰腺损伤占腹部损伤的3%5%,其中穿透性胰腺损伤占穿透性腹部损伤的3%8%,钝性胰腺损伤占钝性腹部损伤的2%3%,近来由于交通、建筑等外伤的日益增多，胰腺损伤有增多趋势，胰腺穿透伤与闭合伤之比约3：1。受伤患者的平均年龄为32岁。胰腺损伤的并发症发生率为40%,术后有1/3患者发生胰漏、假性囊肿、急性胰腺炎、腹腔脓肿等严重并发症。Karabulut等报道死亡率高达35%,其主要死亡原因为并发有腹部大血管损伤和休克。胰腺损伤有90%并发腹部其他脏器损伤。其中钝性胰腺损伤有60%85
2、%并发有腹部其他脏器损伤，平均每例有2.14.5个腹部其他脏器损伤，其中枪弹伤导致胰腺损伤并发腹部其他脏器损伤明显多于刺伤和钝性伤。胰腺损伤并发腹部其他实质性脏器损伤依次为肝、脾和肾，在穿透性胰腺损伤中常见的并发损伤脏器为肝、胃、十二指肠和结肠，其中并发十二指肠损伤为14%o并发腹部大血管损伤为24%30%,其中大部分死亡。二、病因（一）穿透性胰腺损伤常见于高速子弹、爆炸投射物、刀和其他利器所致。在胰腺损伤中，穿透性损伤占50%75%。一般刀刺伤仅造成胰腺组织开裂或横断伤，伤口较整齐和清洁；而枪弹伤和爆炸伤则常引起胰腺横断、碎裂和组织缺损等，常伴有多个邻近脏器损伤。Cogbill报道，穿透性胰
3、腺损伤中有98%IO0%并发腹部其他脏器损伤。（二）闭合性胰腺损伤胰腺位于腹膜后，后有脊柱，前有腹壁、胃和肋弓保护，在一般腹部闭合性损伤时不易被损伤，但当在上腹或季肋区受到高速动能对撞时，尤其是患者无防备的情况下，腹壁肌肉无自卫性收缩时，使胰腺在椎体前直接受到挤压，引起损伤。Kudsk报道有60%85%的闭合性胰腺损伤并发腹部其他脏器损伤。胰腺闭合性损伤分为三种类型：外力主要集中于脊柱右侧，使胰头部损伤，并常并发有肝脏上移、裂伤，胆总管、胃十二指肠动脉撕裂；结肠下移，大网膜和结肠中动脉、结肠右动脉撕裂；撞击力作用于上腹正中，致胰体横断或不完全断裂，裂创面在胰腺的背侧或腹侧时，另一面可完好无损，
4、可无其他脏器损伤；暴力直接作用于脊柱左侧时，可造成胰尾挫伤和撕裂伤。因此，了解外力的方向可判断胰腺损伤的部位。（三）医源性损伤见于胃大部切除、脾脏切除、十二指肠憩室手术等副损伤。三、分级1977年Lucas1985年Smego及1990年Moore等分别提出和报道了胰腺损伤严重程度的分级，以下为Moore报道1990年美国创伤外科学会制定的胰腺损伤分级方法，将胰腺损伤分为五级。四、诊断胰腺损伤早期及时诊断十分重要，因为延迟诊断将导致胰腺损伤并发症和死亡率的增加。在穿透性胰腺损伤时，胰腺损伤是在腹部其他并发伤脏器需要行剖腹探查时才被发现和诊断。相反，闭合性胰腺损伤的诊断要困难得多。尤其是孤立的腹
5、膜后腔损伤，因为腹膜后腔的胰腺损伤缺乏典型的症状和腹部体征。在胰腺挫伤，局部有少量组织破损、渗血或胰液漏出，局部组织损害不重时，患者症状轻微，往往仅有上腹轻度不适和轻度腹膜刺激症状；胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时，出现自我消化方呈现明显的症状。有的甚至无任何症状，但数周或数月乃至数年后，形成胰腺假性囊肿，出现上腹肿块或消化道症状时才被发现。在胰腺受到严重损伤时，因出血和胰液外溢而出现腹膜炎和低血容量性休克。患者诉有上腹部剧烈疼痛，局限性腹肌强直和压痛，并可因出血和胰液渗出刺激膈肌而出现放射性肩胛部疼痛，甚至因腹部出血多而有腹胀、恶心、呕吐和呃逆等症状。胰腺严重损伤时，因出血可在脐
6、周围皮肤出现不规则瘀斑（CUIlen征），或腰部皮肤呈现青紫色（GreyTumer征）等特殊的体征。（一）辅助检查1.腹腔穿刺和腹腔灌洗Gomez认为腹腔穿刺和灌洗对腹部钝性内脏损伤的患者是一个有效的诊断手段，但对诊断胰腺损伤帮助不大。在主胰管破裂时，腹腔液或腹腔灌洗液淀粉酶可升高，对诊断有参考价值，阳性率几乎可达IOo%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。Adamson统计48%腹部外伤患者血淀粉酶和脂肪酶升高，其中证实无腹内脏器损伤。而116例淀粉酶和脂肪酶升高患者中行CT检查，38例未及任何异常。2 .淀粉酶测定理论上，血清淀粉酶对胰腺损伤的诊断有较大的价值，但实际上，血清淀粉酶并不是诊断胰腺
7、损伤的特异性指标。严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高。胰腺损伤后,血清淀粉酶大多数升高（约占90%）,但损伤与升高的时间成正比。在胰腺损伤初期由于胰酶分泌暂时受到抑制，故可不升高。应行反复测定做动态的观察。绝不可因伤后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺损伤的存在。有人提出，当疑有胰腺损伤时，收集2小时尿液测淀粉酶的量比测定血清淀粉酶更为可靠。在其他腹部损伤如胃、十二指肠、小肠损伤时血清淀粉酶也可升高；在头、面、胸部损伤和饮酒及低血容量性休克时也可引起血清淀粉酶升高。Craig、Sorensen等报道仅34%穿透性胰腺损伤和67%78%钝性胰腺损伤有血清淀粉酶升高，Bouwnon在一系列研究中发现，在
8、非腹部损伤的创伤中有33%患者有血清淀粉酶升高。Greelee则报道胰淀粉酶对胰腺损伤的诊断非常有用，它来源于胰腺，占总淀粉酶的35%55%,如胰淀粉酶正常则可排除胰腺损伤。Devoitille认为血脂肪酶和CT检查仍是一线检查手段，而ERCP和MRl则可用做进一步检查。但大部分学者认为，血、尿淀粉酶对胰腺损伤的价值主要在创伤的最初几天，如果持续在高水平或进行性升高，则强烈提示有胰腺损伤。3 .影像学诊断(I)X线平片：诊断价值不大，因此一般不作为胰腺损伤的诊断措施。(2) B超检查：对诊断有一定的帮助，因B超搬动及操作方便，所以可在急诊室对血流动力学不稳定的患者进行检查。B超可显示损伤胰腺的
9、弥漫性肿胀和增大，也可显示胰腺横断的轮廓。(3) CT检查：有较高的诊断价值，虽然CT对胰管损伤的诊断并无多大帮助，但是它清楚显示局限性或弥漫性胰腺肿胀和增厚，胰周液体积聚。PeitZnIan认为一个血流动力学稳定并能合作的患者和一个有经验的放射科医生对用CT诊断胰腺损伤是非常重要的。(4)术中胰管插管造影：由于胰腺损伤后肿胀、出血和组织坏死，即使在剖腹探查时对胰管损伤的诊断也是困难的。因此，正确估计胰腺实质和胰管损伤的程度对指导治疗和降低术后并发症是非常必要的。胰腺损伤的早期诊断和及时处理可显著降低术后胰瘗、假性囊肿和腹腔脓肿的发生。Bemi报道采用术中切开十二指肠经壶腹或逆行通过切除的胰尾
10、胰管插管造影可将胰腺损伤术后相关的并发症从70%降至15%,但有可能加重十二指肠损伤和增加形成十二指肠矮或胰矮可能性。由于胰腺损伤后肿胀、出血和组织坏死，即使在剖腹探查时对胰管损伤的诊断也是困难的。因此，正确估计胰腺实质和胰管损伤的程度对指导治疗和降低术后并发症是非常必要的。胰腺损伤的早期诊断和及时处理可显著降低术后胰瘦、假性囊肿和腹腔脓肿的发生。Berni报道采用术中切开十二指肠经壶腹或逆行通过切除的胰尾胰管插管造影可将胰腺损伤术后相关的并发症从70%降至15%,但有可能加重十二指肠损伤和增加形成十二指肠瘦或胰瘦可能性。(5)逆行胰胆管造影(ERCP)检查：对确定胰管的完整性是最有用的检查方
11、法。对胰腺损伤诊断的阳性率甚高,特别是对确定有无胰腺导管损伤更有意义。Barkin报道逆行胰胆管造影对腹部损伤后胰管破裂诊断的敏感性和特异性均为100%,比血清淀粉酶、CT和腹腔灌洗联合诊断的价值还大。另外ERCP对有胰腺损伤史，但延迟出现症状的患者诊断也有帮助。Lewis报道8例因腹部损伤行剖腹探查未发现胰管损伤的患者，发生胰腺假性囊肿而行ERCP检查，其中2例是在剖腹探查术后6个月进行的，虽然ERCP可清楚显示损伤胰管的类型和程度，为指导治疗提供依据。但ERCP仅适合于怀疑有胰腺损伤但不需要行剖腹探查、而血流动力学稳定的患者。(6)磁共振胰管成像(MRCP)；初步研究显示MRCP可能是检测
12、胰管损伤的敏感而特异的方法，这种无创性检查方法可避免ERCP的并发症。但磁共振对损伤早期诊断价值有待于进一步评估。(二)剖腹探查当高度怀疑有胰腺损伤，而伤者的情况又不允许做过多的检查或观察等待；或已明确腹部有其他并发伤脏器需要行剖腹治疗时，应仔细探查胰腺以明确诊断。对严重的胰腺挫裂伤和断裂、腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等，一般术中诊断多无困难。剖腹检查的切口要够大。提起横结肠，将小肠向下推移,触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。切开胃结肠韧带,将胃向上提，结肠拉向下方，检查胰腺的腹侧面；再切开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠，以探查胰头的背侧，了解有无胰头及有无并发十二指肠损伤。
13、必要时将胰腺上下缘的后腹膜切开，根据需要再行游离胰腺背面。在探查过程中，发现胰腺上有血肿者，应予以切开检查，即使是小血肿亦不能忽视，往往损伤的胰腺组织即在血肿之下。凡上腹部腹膜后血肿，均应考虑有胰腺损伤的可能。应探查主胰管是否损伤，若为单纯挫伤，一般仅予以充分引流即可治愈；若贸然切除胰尾或切开十二指肠插管造影，将会加重创伤并造成胰痿或十二指肠矮，增加了治疗的困难。五、治疗措施胰腺损伤由于部位和程度的不同，治疗方案也不同。其一般治疗原则为：彻底止血、彻底清创和充分引流，注意和加强围手术期支持疗法。（一）胰腺I、II级损伤的处理主要指胰腺挫伤和浅表撕裂伤。此类损伤占全部胰腺损伤的60%87%,治疗
14、的方法是止血和外引流减少外溢的胰液积聚，目前多采用双套管负压引流。关于是否需要对损伤的胰腺进行修补目前意见尚不统一，WilSOn认为对此类胰腺损伤进行修补并无必要的，而且还可能增加胰腺假性囊肿的发生率。但HOWelI报道采用单纯引流13例中有5例发生胰痿，而8例采用引流加修补的患者无1例发生胰痿。WerSChky和Jordan研究表明引流加修补可使单纯修补时胰痿的发生率从35%下降到28%o而Grauer则采用带血管的大网膜修补取得良好的效果。（二）胰腺损伤III级的外科处理对胰尾、胰体和胰颈的断裂伤主要采取带脾脏的胰腺远端切除或加胰腺残端的Roux-en-Y空肠吻合。远端胰腺切除：长期以来，
15、胰腺损伤后行单纯引流被认为是一种标准的术式，但这种术式的胰痿、假性囊肿、腹腔脓肿和继发性出血的发生率高。Heitsch报道胰腺损伤行单纯引流8例，死亡率为50%,并发症为100%,而16例行远端胰腺切除者无死亡和仅1例发生胰樱。目前通常的做法是在肠系膜上静脉左侧的胰腺损伤行远端胰切除，由于有40%的胰腺实质得到保留，因此，术后发生糖尿病及外分泌不足的患者极为罕见。Reynold等报道应用腹腔镜行损伤胰腺的远端切除取得良好效果，但在病例选择上要慎重，防止延误病情。当决定行远端胰切除时，应该将脾血管在切缘近端12cm切断、结扎，这样可使脾血管的残端远离术后有可能发生胰痿的潜在场所，防止胰痿腐蚀脾血
16、管引起大出血。处理胰腺残端时要尽可能找到胰管，并给予结扎，如找不到胰管，可采用U形缝合和（或）带蒂的大网膜覆盖。由于远端胰切除加脾切除术后易发生腹腔脓肿，因此导致外科医生设法采用保脾的远端胰切除，尤其是儿童胰腺损伤的患者。PaChter报道了9例保脾的远端胰切除，平均手术时间为51分钟，术后无一例发生腹腔脓肿。对儿童、血流动力学稳定、无其他脏器并发伤的患者，在技术条件许可的情况下可采用保脾的远端胰切除。如胰腺断裂在肠系膜上静脉右侧时行远端胰腺切除，切除的胰腺将超过全胰的80%o由于绝大部分胰岛细胞在胰体尾部，因此，此类型的远端胰腺切除术后可引起糖尿病。Jones报道11例远端胰切除超过80%的患者，有3例术后每天需用35100U的胰岛素控制血糖，另外有3例血糖达11.lmmolL,并伴有糖耐量试验异常。但Yenin报道60例远端胰切除，其中8例切除胰腺超过80%,仅1例术后长期有内分泌不足。
