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1、肝胆外科腹痛症状诊断一、基本判断(一)病因1.急性腹痛(1)急性腹膜炎：最常由胃、肠穿孔所引起，小部分为自发性腹膜炎。(2)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、食管下段-贲门黏膜撕裂症、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性小肠炎、急性胆囊炎等。(3)空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆管结石、胆管蛔虫病、泌尿道结石梗阻等，腹痛的特点常为阵发性、绞痛性，可甚剧烈，患者表现为辗转不安。(4)脏器扭转或破裂：腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转或绞窄时可引起强烈地绞痛或持续性剧痛；急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等，疼痛急剧并有内出血征象。(5)腹腔内血管梗阻：主要发生于心脏病、高血
2、压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等。临床上甚少见，但腹痛相当剧烈。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹等，尤以带状疱疹疼痛较剧烈，且易误诊为内脏疾病。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、肺癌或食管裂孔疝等。疼痛可向腹部放射，类似急腹症。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫瘢、尿毒症、铅中毒、血吓琳病等。2.慢性腹痛(1)腹腔器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎及胆管感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性阑尾炎等。(2)空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆管运动
3、障碍等。(3)腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃肠扭转。(4)脏器包膜的牵张：因病变所致实质性脏器肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝脏淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、肝囊肿、脂肪肝、脾大、胰腺假性囊肿等。(5)中毒与代谢障碍：如铅中毒绞痛、急性血吓琳病、糖尿病酮症酸中毒等，常有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表现与实验室检查特点。(6)其他：慢性腹膜炎、肝脾周围炎、肿瘤浸润腹膜或网膜的感觉神经、胃肠神经功能紊乱等。(二)疼痛的机制1.内脏性疼痛(Visceralpain)腹腔各脏器都有感受器,能感受脏器受到的刺激，通过交感神经，小部分通过副交感神
4、经传到中枢。内脏感觉神经数目较少，细纤维占多数，传导速度快，无髓鞘，传导途径分散，一个脏器的感觉神经纤维经过几个节段的脊神经传入中枢。2,躯体性疼痛(somatiepain)腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层、肠系膜根部，都有躯体神经纤维分布，当其传入纤维受到炎症及其产物刺激时，疼痛分布在相应的脊髓神经所属的皮肤区。3 .感应性腹痛(referredpain)或牵涉痛腹腔内的脏器发生病变时，不仅腹腔器官所在部位疼痛，而且远离该脏器的部位发生痛觉过敏或痛感，这种现象叫感应性腹痛。此种现象是由于内脏的痛觉神经纤维和被感应皮肤的感觉神经纤维同进入同一脊髓阶段，内脏痛觉可激发脊髓躯体感觉神经元，或提高它的兴奋性
5、所致。如急性阑尾炎的早期，患者感觉腹上区疼痛，这就是阑尾炎引起的感应性疼痛。当然内脏疼依然存在，但感应性疼痛较内脏痛剧烈。4 .精神性腹痛腹痛可因精神因素引起，系来自中枢兴奋灶导致疼痛，但腹部并无任何局部原因可查，也称为中枢性腹痛。这种腹痛往往伴随各种临床所见的精神异常，注意这些患者陈述腹痛的精神成分。二、进一步询问（一）病史采集病史是诊断的重要手段，应力求克服片面性和表面性，重点应在腹痛方面。1.年龄与性别年龄小以肠道寄生虫、肠套叠、梗阻等较多；青壮年以阑尾炎、溃疡病急性穿孔、胆管蛔虫症、胰腺炎较为多见；中老年以胆石症、胆囊炎、肿瘤及乙状结肠扭转等发病率高。从性别来看，溃疡病急性穿孔、泌尿系
6、结石男性多于女性，急性胰腺炎女性多于男性。女性还可见于卵巢囊肿、宫外孕破裂。2 .过去病史慢性病急性发作时尤需了解过去病史、手术史、月经史和生育史，为鉴别诊断提供重要线索。3 .起病情况先驱症状对鉴别疾病的性质有一定帮助，如先有发热，呕吐，后有腹痛者，常为内科疾患；先有腹痛,后有发热，呕吐者，常为外科急腹症。另外，起病的缓急,对鉴别诊断有参考价值，起病急剧并且情况迅速恶化者，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔或急性梗阻、出血性坏死性胰腺炎等；而开始腹痛较轻，以后才逐渐加重者，多为炎症性病变。（二）临床表现1.疼痛的部位一般腹痛的部位常为病变的所在。胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛位于中腹上区
7、；肝胆疾患疼痛位于右腹上区；急性阑尾炎疼痛常位于麦克伯尼点；小肠绞痛位于脐周；结肠绞痛常位于左耻区；膀胱炎、盆腔炎、宫外孕破裂位于耻区；弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血吓琳病、铅中毒、腹型过敏性紫瘢等。2 .疼痛的性质疼痛的性质与程度与病变性质密切相关。消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛；胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，患者常呻吟不已，辗转不安；剑突下钻顶样疼痛是胆管蛔虫梗阻的特征；持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎；脊髓瘠胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。隐痛或钝痛多为内脏性痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起；持
8、续性胀痛，则可为麻痹性肠梗阻、急性胃扩张或实质性脏器肿胀包膜牵张所致；阵发性绞痛牵扯腰背，要考虑到小肠扭转的可能。3 .诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重；铅绞痛时患者常喜按；胆绞痛可因脂肪餐而诱发；暴食是急性胃扩张的诱因；酗酒和暴饮暴食是急性胰腺炎的重要发病因素；暴力作用常是肝、脾破裂的原因；部分机械性肠梗阻多与腹盆腔手术有关；急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。4 .发作时间与体位的关系胆胰疾病可能因进餐而加重；慢性、周期性、节律性疼痛常见于消化性溃疡；剧烈呕吐后的上腹剧痛可能是胃黏膜撕裂症；腹痛伴消化道出血与月经周期有关可能为子宫内膜异位症；左
9、侧卧位可使上腹痛减轻提示胃黏膜脱垂；十二指肠壅滞症的特点是膝胸卧位疼痛和呕吐减轻；胰腺疾病时前倾位或俯卧位时减轻、仰卧位加重。5 .腹痛的放射胆囊疾病常放射到背部肩胛区；腹腔炎症、出血，可刺激左右膈肌，疼痛分别向左右肩部放射；炎症或出血刺激后腹壁，则疼痛向腰背放射；输尿管结石、子宫附件病变，常向下腹及会阴部及大腿内侧放射；直肠、膀胱及子宫病变，疼痛放射到撕部。6 .伴随症状急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义:伴黄疸可见于急性肝及胆管疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。伴寒战、高热可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。伴血尿常是泌尿系统疾病。伴休克常见于急性
10、腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗死、休克型肺炎等。伴呕吐者常见于食管、胃肠病变，大量呕吐提示胃肠道梗阻。伴反酸、暧气者常见于十二指肠溃疡或胃炎。伴腹泻者常提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴随无排便或排气，提示胃肠扭转和梗阻。便血急性者，可见于肠套叠或急性出血性坏死性肠炎。7,疼痛的程度腹痛剧烈者，表明可能有肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、泌尿系结石病、急性胰腺炎、空腔脏器穿孔、胆管结石或胆管蛔虫等。腹痛较轻者，可能是阑尾炎或肠系膜淋巴结炎等，而隐痛者多为慢性疾病。腹痛的程度受个体对疼痛的敏感和耐受性的差异影响很
11、大，应予注意。三、进一步查体详细地腹部查体非常重要，但也不要忽略全身情况的观察。（一）全身检查除一般状况如血压、脉搏、体温、呼吸外，患者的神态可反映病情程度，如面色苍白、四肢厥冷、出汗等提示有休克，病情较严重；被动屈膝卧位、不敢移动，多提示腹膜炎；蜷曲体位、双手压腹、辗转不安者，多提示腹绞痛（结石或蛔虫）等等。此外，还要注意有无皮肤出血点、斑疹、黄疸等，对诊断具有重要的提示。（二）局部检查注意腹部的外形，是否对称或异常隆起，有无出血点（斑）、静脉曲张，手术的瘢痕可能提示腹腔粘连，甚至是肠梗阻的重要原因；脐周的出血提示内脏出血，左侧腹大片瘀斑可能是急性重症胰腺炎；全腹的触诊对于疾病部位的确定至关
12、重要，椭圆形的包块提示肠管的可能，和脏器相连的包块既可以是肿大的脏器，也可能是该脏器肿瘤的形成；压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征的出现提示腹腔炎症或空腔脏器穿孔；胆囊压痛点阳性、麦克伯尼点压痛阳性分别提示急性胆囊炎和急性阑尾炎；局部叩诊阳性可能是自发性腹膜炎；鼓浊相间的叩诊音往往是结核性腹膜炎的特点；膀胱浊音界的出现和扩大可能是老年男性患者前列腺肥大或肿瘤所致；肠鸣音数量和性质的改变提示肠管正常、麻痹或梗阻(亢进)；血管杂音的出现可能是动脉瘤或肿瘤等。症状与体征不符的疼痛，应注意胆管、泌尿道结石或卵巢囊肿扭转的可能。四、小结腹痛(abdominalpain)是临床各科极其常见的症状之一，也是促使
13、患者就诊的重要原因。腹痛的发生原因很复杂,发生机制各不相同，可以是器质性的，也可以是功能性的;可以是腹腔内脏器本身的病变所致，也可以是腹腔外疾病及全身性疾病所引起，还可能是神经反射所致。腹痛的起病急缓也因不同的疾病而不同，有的来势凶猛而急骤，有的起病缓慢而轻微。因此，详细地询问病史、完整地体格检查、必要地辅助检查等综合归纳分析，才能作出准确的判断。(一)内脏性疼痛的特点(1)疼痛部位含混，接近腹中线。(2)疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。(3)常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。如肝、胆、胰、胃、小肠近段引起的腹痛多在腹上区，小肠、结肠近段引起的腹痛多在脐周，结肠远段、尿路、膀胱
14、引起的腹痛多在耻区。（二）躯体性疼痛的特点（1）定位准确，可在腹部一侧。（2）疼痛的程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌僵直。（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重，如患胃、肠穿孔和化脓性胆囊炎时，就产生躯体性疼痛。（三）急性腹膜炎腹痛的特点（1）疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛。（2）呈持续性锐痛。（3）腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧。（4）病变部位压痛、反跳痛与肌紧张。（5）肠鸣音减弱或消失。（四）空腔脏器梗阻或扩张腹痛的特点常为阵发性、绞痛性，可甚剧烈，患者表现为辗转不安。（五）腹内有蒂器官急性扭转或绞窄时腹痛的特点可引起强烈地绞痛或持续性剧痛；急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等，疼痛急剧并有内出血征象。（六）中毒与代谢障碍腹痛的特点（1）腹痛剧烈而无明确定位。(2)腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比。(3)有原发病临床表现与实验室检查特点。
