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1、XX医学院护理个案学生姓名XX班级学号实习医院XX中医药大学附属XX医院科室3B个案名称胆总管囊肿指导老师&护理系XX医药高等专科学校护理专业护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名XX性别女年龄63岁病室外五科床号62住院号11624611民族汉族籍贯江西宗教无婚姻已婚职业退休职工医保J个体医保自费其他入院日期时间2016.8.108：50通知医生时间20期.8.109：17入院诊断记录2016.8.10时间9：17入院方式：J步行扶轮椅平车从何处入院：急诊J门诊转入其他二、护理病史1 .主诉：腹部伴后背部疼痛一月余2 .现病史：患者1月前在无明显诱因下出现腹痛伴后背部疼痛，遂于闵行区中心医
2、院就诊查上腹Ct示：1.胆总管囊肿可能大2.左肺叶下叶支气管扩张伴继发感染，未予治疗。后于中山医院就诊，查腹部增强Ct示：胆总管I型囊肿伴腔内占位，考虑胆囊及胆总管多发腺瘤或息肉所致可能大，恶变持排，予输液治疗（具体不详）后，疼痛缓解，仍有食欲不振，体重下降，现为要求进一步诊治，由门诊拟胆总管囊肿伴腔内占位收治入院。刻下：腹痛伴后背部有疼痛，食欲不振，体重减轻，寐可。3 .既往史：否认富血压，糖尿病等慢性病史传染病史：否认麻疹水痘，猩红热，流行性腮腺炎，肝炎，结核等病史。预防接种史：部分接种疫苗手术外伤史：否认手术外伤史输血史:否认输血史药物（食物）过敏史：否认药物和食物过敏史。4 .个人史：
3、出生江西，否认疫水毒物接触史，居住XX,未去地方病流行病区居住，无烟酒不良嗜好5 .家族史：父母已故，有兄弟姐妹五人，否认家族遗传史6 .婚育史：适龄婚育，育有一子一女，配偶及子女体健。7 .月经史：14,6/30,痛经（一）,已绝经以上性息与提供的病史真实可靠三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：出血白斑 量开始时间:牙齿：J正常义齿缺损r增加口腔粘膜：J完整充血破溃进食：J正常较前1.减少量营养状况：身高160cm体重48kg一rJ普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食R半流质饮水量嗜好：咸甜酸辣J无排泄情况：大便：正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血
4、膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：J正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：J下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部J部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧睡眠/舒适：J正常无法入睡早醒睡眠10h/晚纠正方法:个人/家庭：对疾病的认识：完全认识J部分认识不认识态度：J正确对待很重视忽视其他心理社会：J平静忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击一住院顾虑：J无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征：T 36.7P73 次min J规则 不规则 R 18 次min BPl20/80 mmHg意 识:定向力
5、: 语言表达:力:J清醒J准确J正常J正常嗜睡模糊昏迷失语 失明障碍（自我 含糊体语谙妄时间地点人物） 纠正方法：力:吸:远视/近视J正常减退 形态：J正常（单/双）视力障碍 白内障/青光眼纠正方法:左/右重听 深浅快失聪纠正方法:咳嗽：J无干咳脓性痰 辅助呼吸：J无气管插管 肤：完整性：J完整压疮部位慢憋喘 痰易咳出 气管切开 范围端坐呼吸不易咳出机械呼吸简易辅助呼吸深浅分泌物颜色：J正常苍白发绡潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部便其他：J无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒一脱水：J无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量腹胀腹痛（部位）腹部：J软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引
6、流管：J无有（类型引流邀）造屡口：J无有肛周：J无异常肛裂外痔肛矮五、专科检查腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无肌卫，反跳痛，未触及包块，肝脾下未触及，墨菲氏征（），肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性,肠鸣音正常六.辅助检查结果（2016.7闵行区中心医院）上腹Ct示：1.胆总管囊肿可能大2.左肺叶下叶支气管扩张伴继发感染（2016.8中山医院）腹部增强Ct示：胆总管I型囊肿伴腔内占位，考虑胆囊及胆总管多发腺瘤或息肉所致可能大，恶变持排七.初步诊断胆总管囊肿（腔内占位）八.诊疗计划1.完善检查：三大常规，肝肾功能，心电图，胸片，凝血三项，CT等九.出院计划手术后，观察
7、无殊，预计两周出院十.对疾病认识情况（心理特征）患者家属仍持乐观的心情来面对患者病情，明白病情会逐步改善，不报消极态度。并且积极配合护理工作，有病情变化及时与护理人员沟通。十一.观察要点本沪理:密切监测患者的生命体征及SpO2;改善心肺功能，保证最佳的手术状态，预防受凉感冒；术前禁食6h；手术前一天，做好皮肤准备和家属进行术前宣教；精神支持：家人，消除恐惧及陌生感。2、术后护理：持续心电监护6h：严密观察生命体征，SpO2,发现异常及时通知医生;注意观察意识及精神状态，注意是否出现嗜睡，意识模糊，表情淡漠等保持静脉通道的通畅，保证药物输入；保持胃肠减压通畅伤口护理：密切观察伤口情况，保持清洁干
8、燥，嘱患者避免剧烈运动；密切观察引流液的色质量麻酹术后护理：去枕平卧6h,禁食；跟踪评估疼痛评估m、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（PIO）签名学生老师2016.8.109：17中山医院腹部增强Ct示：胆总管I型囊肿伴腔内占位，考虑胆囊及胆总管多发腺瘤或息肉所致可能大，恶变持排为进一步治疗遂至我院就诊，行CT检查提示胆总管囊肿（腔内占位）现给予二级护理，普食。XXXX8.158：00Pl:焦虑：与缺乏相关疾病知识有关XXXX9：1511：1.向家属讲解术后注意事项：1）停止心电监护及吸氧时，给与患者温水擦身，告知家属避免下床活动，防止对伤口施压；2）术后禁食3）去枕平卧6hXXXX9
9、：3001：解释了解后，患者家属情绪稳定XXXX8.1512：00P2：疼痛：与术后伤口有关XXXX12：1012：1.遵医嘱给予适量的镇定剂2.嘱家属多与患者交谈，分散注意力，稳定患者情绪，减轻患者心理负担。XXXX14：4502：患者入睡XXXX8.1608：00P3：有感染的危险XXXX13：1.定期更换纱布，清洁消毒2 .避免大幅度动作，以防伤口裂开3 .定时观察伤口愈合情况XXXX8.2508：0003：患者未出现伤口感染XXXXII、护理计划单（一）护理诊断/问题（二）相关因素（三）预期效果（四）护理措施（五）效果评价疼痛：与导管术后伤口有关患者进行手术后伤口所致患者在2h内疼痛减
10、轻L遵医嘱给予适量的镇定剂2.多与患者交谈，分敢注意力，稳定患者情绪，减轻患者心理负担患者入睡焦虑：与缺乏相关知识有关患者家属对于术后情况及护理的不了解患者家属在术后能积极配合护理工作的有序进行向患者家属讲解术后注意事项患者家属在了解具体情况后，焦虑情绪消失，并能积极术后配合护理有感染的危险：与侵入性操作有关患者术后伤口易接触细菌患者在住院期间不出现伤口感染保持伤口清洁干燥，定期消毒避免大幅度动作，以防伤口裂开定时观察伤口愈合情况患者在住院期间未出现伤口感染护理小结：患者于2016-8-15行“胆管囊肿切除术”，术后生命体征稳定，无感染，口唇、皮肤颜色正常，SpO2正常，尿量正常。恢复良好，根据医嘱于2016-825出院。健康教育：1、术后宣教术后注意保温；术后禁食，去枕平卧6h麻醉后疼痛：多与患者交谈，分散注意力，稳定患者情绪，减轻患者心理负担保持胃肠减压通畅2、出院宣教饮食：营养荤素搭配，少时多餐，多吃蔬菜水果多饮水，不宜禁食油腻的食物避免户外剧烈运动，减少哭闹，以减轻心脏负担，根据复查结果调节运动量保证患者充份睡眠，注意休息注意家中空气流通遵医嘱用药，定期复查若出院后有任何不适：伤口异常、发热、请携带出院小结就近就诊，不要自行用药实习医院XX医院实习护士签名XXB期2016/9/6带教老师XX
