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1、胸腹主动脉的动脉瘤修补术麻醉技术（一）外科要点1.概述由于退行性的主动脉疾病（动脉粥样硬化）会出现胸腹主动脉的动脉瘤，被看作是遗传性代谢异常（马方综合征）的结果或慢性主动脉裂的后遗症。这种动脉瘤的修补术是一项范围广的、困难的、高要求的手术，因为颈部以下整个躯体的血流是中断的，结果会出现肾和内脏缺血。另外,在受累的主动脉节段、脊髓的血液供应起于腰部和（或）肋间的血管，引起阻断期间严重的脊髓缺血及术后截瘫。CrawfordII型与CraWfordln型主动脉瘤，以及DeBakeyI型、II型夹层的手术风险更大。成功的胸主动脉手术需要手术医生、麻醉医生、护士、灌注医生与电生理监测团队的密切配合。麻醉
2、医生要熟悉控制性低血压、肾保护、脊髓保护、单肺通气、人工降温、有创监测、大量输血与凝血管理技术。随着腔内手术技术的进展，开胸手术逐年减少。2 .通常的诊断扩张的、疼痛的或巨大的胸腹主动脉瘤。3 .手术规程见表体位右侧卧位；髓部向后旋转至45。,左臂向前伸出置于一条悬带上。腋窝外展切口肋间隙行后外侧开胸切口，将切口延长越过肋骨边缘至正中线，然后向下延长作为正中的腹部切口特殊设备双枪管，CPB,鼻胃管，细胞回收器，快速输液设备特殊考虑对于大多数病例来说，必须进行左肺萎陷的单肺通气。将冷的LR液注入肾或内脏动脉进行器官保护。作为选择，在具有慢性主动脉裂的患者中，手术可以在深低温停循环的条件下实施，以
3、便于脊髓保护。通常来说，手术仅仅是在近端阻断的条件下实施，所以会出现不可避免的、进行性的失血术毕考虑从手术室转至ICU,带管2472h手术时间6ho近端主动脉阻断直到完成内脏血供重建会延长60mino对于具有慢性主动脉裂的患者来说，需要预期较长的阻断时间，因为这种患者通常要利用深低温停循环EBL阻断期间，来自内脏和骼血管的进行性的后面出血导致大量的血容量损失，接近57L应回收大多数的红细胞，并通过红细胞回收系统进行回输术后护理ICUl3d,气管插管2472h病死率9%并发症截瘫/脊髓缺血其他神经系统并发症肾功能不全呼吸衰竭出血移植物感染MI移植失败假性动脉瘤栓塞内脏缺血阳痿输尿管损伤(二)患病
4、人群特征1.年龄无马方综合征，5575岁；马方综合征患者，3555岁o2 .男：女3：Io3 .发病率在多数医院每年少于5例，专科的转诊中心除外。4 .病因主要是动脉粥样硬化患者。患有马方综合征的患者会表现出慢性夹层的进行性扩张。5 .相关因素HTN(75%),CAD(30%),COPD(30%),肾功能不全(15%)o(三)麻醉要点1 .术前准备症状和体征通常是突然发生并取决于病变的部位和特殊的受累器官。最初的治疗包括用抗高血压药物控制血压、用B受体阻滞药降低收缩力。准备实施胸廓切开术的患者在手术前夜需要放置胸部硬膜外导管。(1)呼吸系统：慢性的肺部疾病与术后的并发症有关。术前准备包括应用支
5、气管扩张药、戒烟、诱发肺活量测定及胸部理疗会降低术后发病的风险。(2)心血管系统：在选择性的胸腹主动脉瘤修补术中，CAD是围术期及晚期死亡的最常见原因。它通常与HTN相关。(3)消化系统：累及肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的动脉瘤会引起内脏缺血。(4)肾功能：累及肾动脉的动脉瘤和术前存在的肾功能障碍增加了术后肾问题的潜在风险。(5)血液系统：先前存在的凝血病会增加风险。许多患者术前都在应用阿司匹林。贫血、血小板减少症及维生素K依赖因子的减少与过量饮酒有关。在动脉瘤的腔内会发生DIC的过程，这种情况非常少。(6)实验室检查：动脉瘤的放射学评价。(7)术前用药：焦虑和疼痛会引起HTN并增加动脉瘤破裂的
6、风险。处理：吗啡0.lmgkg,静脉注射；咪达嗖仑15mg,静脉注射。急症手术饱胃的措施：甲氧氯普胺IOmg,静脉注射；雷尼替丁50mg,静脉注射；枸椽酸钠30ml,口服。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。对于这种手术来说，麻醉的目的：保护心肌、肾、肺、中枢神经系统及内脏器官的功能；保持足够的血管内容量，使心排血量不会减少；控制血压，使越过动脉瘤的跨壁压不会升高，这种升高会增加动脉瘤破裂的危险；为其他器官提供良好的灌注。诱导：用中等剂量的镇痛药(芬太尼10-20gkg或舒芬太尼l2ugkg)联合异丙酚(l2mgkg)来防止喉镜检查和气管插管反应引起的高血压。艾司洛尔100500Ug/kg
7、超过Imin或通过局部喷雾或1.5mgkg的静脉剂量给予利多卡因也会降低气管插管的心血管反应。必须使用双枪管，用纤维支气管镜来检验双枪管的位置。维持：通常用咪达嗖仑(100g/kg)镇静、低流量挥发性麻醉药或联合以上药物。当有硬膜外导管时，舒芬太尼负荷剂量2550g/kg,追加剂量46g/kg可以提供充分的辅助镇痛。在血流动力学不稳定的患者中，东葭若碱400Ug可以产生遗忘作用。维持心排血量并控制血压于术前水平。当阻断主动脉、继发出血及有并存疾病时，这些患者会具有增高的血流动力学的可变性。手术切口大导致患者保温困难。深低温停循环技术主要用于复杂的主动脉弓手术。常用的插管为股静脉-股动脉插管。停
8、循环期间脑的灌注中断。目前认为4560min是相对安全的。部分医疗中心采用氧合的冷血进行无名动脉顺灌或颈内静脉逆灌的方式增加脑氧合。虽然理论上所有主动脉手术均能通过此方式完成，但临床上应权衡利弊进行选择。苏醒：转运患者到IeU,镇静，术后继发面部、口和呼吸道水肿需保留双腔管，机械通气2472h。(2)血液和液体需要量：预计大量出血。开放12路静脉，所有液体加温，细胞回收器，备血810U悬浮红细胞。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，放置肺动脉漂浮导管，经食管超声，EEGSSEP(体感诱发电位)MEP(动作诱发电位)。(4)体位：右腋窝外展，受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：出血、继发于脑或脊髓缺血的神经缺陷、凝血紊乱、肾衰竭。(2)疼痛治疗：在确定神经和凝血状态正常后放置硬膜外导管。(3)辅助检查：ECG.超声心动图、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
