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1、腰椎间盘突出症患者的护理常规腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。【病因】1 .椎间盘退行性变椎间盘退行性变是根本原因。腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力。随年龄增长，椎间盘逐渐发生退行性变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退行性变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。2 .损伤积累损伤
2、是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。如驾驶员长期处于坐位和颠簸状态；从事重体力劳动者如煤矿工人或建筑工人，因腰椎过度负荷造成椎间盘早期和严重退行性变。急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素。3 .妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰能部又较平时承受更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。4 .遗传易感因素小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史，有色人种本病的发病率较低，如印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显偏低。5 .发育异常腰椎舐化、舐椎腰化和关节突关节不对称，使下腰椎承受异常
3、应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。【病理与发病机制】椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常活动及劳动中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退行性变。腰椎间盘突出症的分型方法很多，根据椎间盘突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型：1.膨出型纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。6 .突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗。7 .脱出型髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗
4、。8 .游离型大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管,与原椎间盘脱离。需手术治疗。9 .Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。此两型临床只出现腰痛，无神经根症状，无须手术治疗。【临床表现】腰椎间盘突出症常见于2050岁的患者，男女比例为46：1,患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然做扭腰动作过程中发生。1 .症状（1）腰痛：是大多数患者最先出现的症状，常为腰部急性剧痛或慢性隐痛。由于突出的髓核压迫和刺激纤维环外层及后纵韧
5、带所致。一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而可减轻。(2)坐骨神经痛：绝大部分患者是L4s、LSSl的椎间盘突出，故坐骨神经痛最为常见，发生率达97%左右。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。约60%患者在咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压升高而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重时出现感觉迟钝或麻木。(3)马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小便和性功能障碍,发生率占0.8%24.4%。2 .体征(1)腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向
6、患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。(2)压痛及舐棘肌痉挛：在相应病变椎体的间隙棘突间有压痛，其旁侧ICnI处有深压痛、叩痛，并可引起坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部舐棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。(3)腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以腰椎前屈受限最为明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵拉之故。(4)直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高至60。以内时，即可出现坐骨神经放射痛，为直腿抬高试验阳
7、性。当缓慢放下患肢，待放射痛消失后再被动背伸患侧小腿关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性。(5)神经系统表现：感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；Sl神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。肌力下降：70%75%患者肌力下降。L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S2神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示Sl神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。【辅助检查】1.影像学检查(I)X线检查：通常作为常规检查，能直接反映腰部有无侧突、椎体退行性变和椎间
8、隙有无狭窄等。(2) CT：能更好地显示脊柱骨性结构的细节及椎间小关节和黄韧带的情况。可用于鉴别有无椎间盘突出或突出方向等。(3) MRI：可显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况。对本病有较大诊断价值。2.电生理检查如肌电图，可协助确定神经受损节段及程度。【治疗要点】1 .非手术治疗首次发作、症状较轻的患者可采用非手术疗法缓解症状或治愈疾病。(I)绝对卧床休息：初次发作时，立即卧床休息。“绝对“提示大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床3周后，带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此法简单有效，但难以坚持。(2)骨盆牵引：骨盆牵引可略增加椎间隙
9、宽度，减轻对椎间盘的压力，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。一般采用持续牵引，牵引重量为715kg,牵引时抬高足端床脚作为反牵引力，牵引2周。也可用间断牵引法，2次/日，每次12小时，持续34周，但效果不如前者。(3)药物治疗：目的是镇痛、减轻水肿、粘连及肌痉挛。1)非留体类消炎药：用于镇痛，常用的有阿司匹林及布洛芬等。2）皮质类固醇：为长效消炎药，可用于硬膜外封闭或局部注射，减轻神经根周围的炎症、粘连。（4）物理治疗1）局部按摩及热疗：局部按摩及热疗可促进血液循环，缓解肌痉挛，促进无菌性炎症消退，使髓核复位。但中央型椎间盘突出者不宜推拿。2）经皮电神经刺激疗法：将电极放在疼痛部位的
10、皮肤表面，将电流输入体内，通过刺激神经达到减轻疼痛的作用。2 .手术治疗对诊断明确、症状严重、经严格非手术治疗无效或有马尾神经受压者应考虑手术治疗。常规手术包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、经皮腰椎间盘切除术、人工椎间盘置换术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。由于腰椎的特殊生理位置，手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎术后失稳、椎间隙感染、血管或神经损伤及术后瘢痕组织粘连等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。【护理措施】（一）非手术治疗及术前护理1 .卧硬板床卧位时腰椎间盘承受的压力比站立时降低50%,故卧床休息
11、可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛。卧床时抬高床头20。，侧卧位时屈髓屈膝，双腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的蜷缩姿势；仰卧位时可在膝、踝下垫枕；俯卧位时可在腹部及踝部垫枕，放松脊柱肌肉。2 .佩戴腰围腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起到保护和制动作用。卧床3周后，戴腰围下床活动。3 .保持有效牵引牵引前，在牵引带压迫的骼缘部位加减压保护贴，预防压疮。牵引期间保证牵引装置正常有效。4 .有效镇痛疼痛影响患者入睡时，遵医嘱给予镇痛剂等药物，以缓解疼痛，保证充足睡眠。5 .完善术前准备术前常规戒烟、训练床上排便，根据对手术的了解程度，向患者解释手术方式及术后可能出现的问题，增加其对手术及术后
12、护理的认知度。6 .心理护理鼓励患者多与家属交流，使家属能够帮助他们克服困难,介绍患者与病友进行交流，以增加自尊和自信心。（二）术后护理1 .观察病情包括生命体征、下肢皮肤温度、感觉及运动恢复情况；观察手术切口敷料有无渗液及渗出液的颜色、性状、量等，渗湿后及时通知医师更换敷料，以防感染；观察患者术后有无疼痛，疼痛严重者给予镇痛剂或应用镇痛泵。2 .体位护理术后平卧，2小时后轴线翻身，翻身时指导患者双手交叉放于胸前，双腿自然屈曲，一名护士扶肩背部，另一名护士托臀部及下肢，同时将患者翻向一侧，肩背部及臀部垫软枕支撑。3 .引流管护理防止引流管脱出、折叠，观察并记录引流液颜色、性状、量，有无脑脊液流
13、出，是否有活动性出血，有异常及时报告医师。4,功能锻炼为预防长期卧床所致的肌萎缩、关节僵硬等并发症，患者宜早期行床上肢体功能锻炼。若患者不能进行主动锻炼，在病情许可的情况下，由医护人员或家属协助活动各个关节、按摩肌肉，以促进血液循环，预防并发症。(1)四肢肌肉、关节的功能练习：卧床期间坚持定时做四肢关节的活动，以防关节僵硬。(2)直腿抬高练习：术后第1天开始进行股四头肌的舒缩和直腿抬高锻炼，每分钟2次，抬放时间相等，每次1530分钟，23次/日，以能耐受为限；逐渐增加抬腿幅度,以防神经根粘连。(3)腰背肌锻炼：根据术式及医嘱，指导患者锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性。一
14、般术后7天开始，先用飞燕式，然后用五点支撑法，12周后改为三点支撑法；每日34次，每次50下，循序渐进，逐渐增加次数。但腰椎有破坏性改变、感染性疾患、内固定物植入、年老体弱及心肺功能障碍的患者不宜进行腰背肌锻炼。(4)行走训练：制订活动计划，患者按时下床活动。坐起前，先抬高床头，再将患者两腿放到床旁，使其上身竖直；行走时，有人在旁，直至患者无眩晕和感觉体力可承受后，方可独立行走并注意安全。5 .脑脊液漏的预防和护理(1)监测生命体征：及时测量体温、脉搏、血压和呼吸。(2)加强引流液的观察：术后24小时内引流液多为血性，一般不超过300ml,如果第1天引流出的液体颜色较为清淡，伤口出血停止后仍有
15、清亮的液体流出，术后3天引流量仍超过100mld,同时患者出现头疼、恶心和呕吐等症状，应考虑发生脑脊液漏的可能，须立即停止引流，置患者于平卧位，并报告医生予以处理。同时适当抬高床尾，保持去枕平卧位710天，直到脑脊膜愈合。脑脊液漏期间，须监测及补充电解质，预防颅内感染的发生。必要时探查伤口，行裂口缝合，或修补硬脊膜。6 .健康指导(1)腰椎间盘突出患者应卧硬板床，以避免脊柱屈曲；仰卧位时，应用垫枕使膝屈曲45。(2)避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，避免长时间坐或站立。若必须搬运重物时，应采取适当的姿势：先蹲下，将重物从地上抬起时用腿部肌肉的力量站起；当搬物站起时脚放平，以提供更好的支撑。(3)超重或肥胖者应控制饮食量和减轻体重。(4)采取保护措施：腰部劳动强度过大的工人，长时间开车的司机，佩戴腰围保护腰部。(5)制订康复计划和锻炼项目，坚持锻炼。锻炼要有规律，指导患者做医疗体操，以增加腰背肌的力量。(6)穿平跟鞋，以对身体提供更好的支持。
