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1、重度子痫前期护理个案姓名：科室：妇婴产三区工号：1234指导教师：重度子痫前期护理个案,l.刖百重度子痫前期属于妊娠期高血压疾病的一种，基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血，主要影响孕产妇的心脏、脑、肾脏、肝脏、血液系统内分泌及代谢系统、子宫胎盘血流灌注，可对母儿健康造成危害，甚至导致母儿死亡。重度子痫前期的主要临床表现是收缩压大于等于16OmmHg和（或）舒张压大于等于IlomrnHg,大于等于5g24h,或随机尿蛋白（+）,肝酶AEr或AST水平升高，血小板VlOoXlO9/L,血肌酢106Hmol/L等。治疗的基本原则是休息、镇静、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适
2、时终止妊娠。一、护理过程（一）个案简介患者，女,25岁，10月13日入院，停经35+2周，发现血压升高1月余，下腹阵痛1天，胎膜未破，无阴道流血，宫口未开，24h尿蛋白0.82gL,急诊血压178/100mmHg,于10月14日行人工破膜后顺产一女婴，婴儿体重2100g,诊断：一孕一产孕35+3周LoA顺产、重度子痫前期、早产、早产一活女婴、低出生体重儿。（二）入院及诊疗经过患者于2014年10月13日以“一孕零产孕35+2周LOA先兆早产、重度子痫前期”急诊收入产前区待产，急诊血压178/1OommHg。患者孕期血压进行性升高，于2014年9月29日至2014年10月8日以“子痫前期”收入我
3、院产前区，入院血压141104mmHg,尿蛋白（+）,住院期间予“拉贝洛尔”、“硫酸镁”降压解痉治疗，予“地塞米松”促进胎儿成熟，尿蛋白定量0.82g24h,血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。出院后未予降压治疗，偶有头晕，休息后缓解。于10月12日晚出现下腹阵痛，不规律，随后腹痛频密，约20s5-8min,于K）月13日21:56急诊收入我院产前区待产。待产期间血压波动在139-15395-97mmHg,予有规律宫缩，予“拉贝洛尔”、“硫酸镁”降压解痉治疗。于K）月14日1:20由于重度子痫前期行人工破膜后顺产一女婴，婴儿体重2100g,Apgar评分9分。产后血压164101mmHg,予
4、送产房监护室至血压平稳,产妇产后2h出血量250ml,24h出血量37OmL血压波动在103-15570-93mmHg,期间曾予拉贝洛尔IoOmg口服。10月15日14:45,血压平稳转入产后区，入室血压12079mmHg,产妇无诉不适。回室后，子宫收缩好，宫底脐下两指，阴道流血不多，予硝苯地平控释片qd口服，q8h测血压，关注子宫收缩和阴道流血情况,血压波动在120-14579-I00mmHg,偶有轻微头痛，无眼花等不适，通知医生予对症处理。于10月18日11:00检查血常规、血压正常，予出院，产妇无诉不适，出院诊断一孕一产孕35+3周LOA顺产、重度子痫前期、早产、早产一活女婴、低出生体重
5、儿。二、护理问题及护理措施综合以上病历资料，分析个案主要的护理问题如下：(一)产前护理问题及护理措施：1、自理能力缺陷：与先兆早产子宫收缩痛和产后身体虚弱及偶有头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)出现先兆早产，子宫收缩疼痛。(2)血压升高导致头晕。(1)卧床期间产妇的基本生活需求得到满足。(1)评估产妇孕周及引起早产的原因。(2)加强巡视，及时发现产妇需求。(3)协助产妇用餐及大小便。(4)随时观察产妇宫缩情况，有无阴道流血、流水。10月13日22时一10月14日00时(1)产妇的基本生活需求得到满足。2、有受伤的危险：与血压升高导致头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)该产
6、妇为重度子痫前期，血压较高，偶有头晕。(2)病人有可能发生子痫而导致受伤。(1)病人不发生摔伤、坠床。预防患者发生子痫。若发生子痫能立即采取急救措施，预防受伤。(1)每一个小时巡视一次病房，注意观察患者病情，把呼叫器放于随手可得的地方。上床栏。(2)评估患者跌倒风险，指导家属及患者预防跌倒的措施。10月13日(1)未发生摔伤及坠床。(2)未发生子痫。(3)指导患者在使用降压药后半个小时卧床休息，用药1小时内评估跌倒风险。3、疼痛：子宫收缩痛与先兆早产子宫收缩有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)腹部疼痛。(1)病人能理解疼痛原因，出现较强规律宫缩能告知护士。(1)解释病情、安慰患者，教会病
7、人在疼痛时进行深呼吸，出现较强规律宫缩时及时告知护士。10月13日-10月14B(1)病人理解疼痛原因，在子宫收缩疼痛时能进行深呼吸以缓解疼痛。(2)10月14日0时出现较强规律宫缩，为20-30/4，-5,予送产房。4、有胎儿受伤的危险与病人发生先兆早产有关主/客观资料护理目标护理措施护理评价(1)发生临产时，若未能及时处理，会对母儿产生很大的危害。(1)病人有早产征兆时能及时告知(1)评估病人对早产先兆症状的了解、掌握程度。(2)告诉病人勿触及乳房以防诱发宫缩。(3)教会病人自数胎动的方法，如有胎动少于3次/小时或多于10次J、时及时报告。IO月13B-IO月14日(D出现较强的规律宫缩后
8、，送产房进行人工破，顺利产下一名女婴，体重2100g,出生时Apgar评分9分。（4）左侧卧位，l-2mlmin低流量吸氧30分钟，2次/日。5、如有规律宫缩、阴道流水、出血及时通知医生，积极处理。5、知识缺乏：缺乏妊娠期高血压的注意事项及用药知识、缺乏先兆早产的先兆症状及预防措施的知识主/客观资料护理目标护理措施评价（1）不了解妊娠期高血压疾病的危害及饮食和用药相关知识。（2）不了解先兆早产及处理方法。（1）一天内产妇掌握妊娠期高血压相关知识及用药知识。（2）病人能自诉先兆早产的症状及处理措施。（1）入院当天讲解妊娠期高血压疾病相关知识，指导低盐、高蛋白质、高维生素、富含铁、易消化的食物，避
9、免刺激，少食多餐，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，介绍所使用的降压药物及副反应。（2）评估病人对先兆早产症状及处理措施的了解程度，告诉病人绝对卧床休息，介绍先兆早产所用药物及作用。10月13日（1）病人在一天内掌握妊娠期高血压疾病的注意事项及用药知识。（2）病人知道自己为先兆早产并了解医生对先兆早产的处理措施。6、潜在并发症：胎盘早剥、硫酸镁中毒、子痫、主/客观资料护理目标护理措施评价(1)妊娠高血压会即响子宫胎盘血流灌注，导致胎盘早剥。(2)病人使用硫酸镁预防子痫发作。(3)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(1)病人不发生潜在并发症。(1)Q4h测血压，n血压大于140/9OmmHg或出现腹痛、
10、阴道流血、头晕、头痛、恶心、胸闷等自觉症状，通知医生。(2)观察临产征兆，出现持续性腹痛和或腰酸、腰痛、阴道流血通知医生。(3)使用硫酸镁时观察呼吸、尿量、膝反射、准备10%葡萄糖酸钙。10月13日(1)病人未发生胎盘早剥及子痫。(2)病人使用硫酸镁过程安全，未发生中毒。(二)产时护理问题及护理措施：】、疼痛：子宫收缩痛、会阴伤口疼痛与分娩、会阴侧切有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)分娩时腹部疼痛、会阴切口疼痛。病人了解疼痛原因。(1)解释病情、安慰患者，遵医嘱给予鲁米那30mg口服。10月13日-10月14号(1)病人理解分娩时疼痛原因。2、潜在并发症：硫酸镁中毒、子痫主/客观资料护
11、理目标护理措施评价(1)病人使用硫酸镁预防子痫发作。(2)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(1)病人不发生潜在并发症。(1)遵医嘱予吸氧、心电监护，随时观察患者血压、血氧饱和度、心率等生命体征。(2)使用硫酸镁时观察呼吸、尿量、膝反射、准备10%葡萄糖酸钙。10月130-10月18日(1)病人未发生胎盘早剥及子痫。(2)病人使用硫酸镁过程安全，未发生中毒。(三)产后护理问题及护理措施：1、自理能力缺陷：与先兆早产子宫收缩痛和产后身体虚弱及偶有头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)产后身体虚弱。(2)血压升高导致头晕。(1)卧床期间产妇的基本生活需求得到满足。(1)加强巡视，及时发现产妇
12、需求。协助产妇用餐及大小便。随时观察产妇宫缩情况，有无阴道流血、流水。10月14B-IO月18B(1)产妇的基本生活需求得到满足。2、有受伤的危险：与血压升高导致头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)该产妇为重度子痫前期，血压较高，偶有头晕。病人有可能发生子痫而导致受伤(1)病人不发生摔伤、坠床。预防患者发生子痫。若发生子痫能立即采取急救措施，预防受伤。(1)每一个小时巡视一次病房，注意观察患者病情，把呼叫器放于随手可得的地方。上床栏。评估患者跌倒风险，指导家属及患者预防跌倒的措施。指导患者在使用降压药后半个小时卧床休息，用药1小时内评估跌倒风险。10月14日-10月18日(1)未发生
13、摔伤及坠床。(2)未发生子痫。3、疼痛：伤口、子宫收缩痛会阴切口、产后子宫收缩有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)分娩后腹部及会阴处疼痛。(2)偶有头痛。(1)病人主诉疼痛减轻，舒适感增加。(1)解释病情、安慰患者，教会病人产后健侧卧位，使用护巢暖宫宝缓解子宫收缩痛。评估病人头痛的原因，若血压高于14090mmHg立即通知医生对症处理。10月14B-IO月18H(1)产后疼痛可以耐受(2)10月17日出现轻微头痛，对症处理后疼痛缓解。4、知识缺乏：缺乏产后保健及母乳喂养知识主/客观资料护理目标护理措施评价(1)不了解母乳喂(1)病人知道母乳喂(1)在病人病情稳定10月14S-IO月18养
14、的重要性、如何让保持泌乳以及如何进行盘底肌肉的锻炼。养的好处，在病情稳定的情况下能够正确进行挤奶，保持泌乳。的情况下，向病人介绍母乳喂养的相关知识及好处，教会病人挤奶手法以保持泌乳，减轻奶胀。日(1)病人产后，学会了挤奶，并了解挤奶的重要性及盘底肌肉锻炼的方法。5、有感染的危险：与会阴有侧切伤口及产妇卫生意识不够强有关主/客观资料护理目标护理措施评价(I)产妇阴有左侧切，切卫生意识不够强，容易造成感染。(1)产妇住院期间不发生感染。(1)指导病人高蛋白、高维生素饮食，提高免疫力。(2)做好手卫生，接触病人前后及清洁或无菌操作前洗手。(3)指导病人产后会阴自我护理方法，便后清洁会阴，勤换卫生垫。(4)做好病人会阴抹洗，每日抹洗两次。(5)严格遵守无菌操作。10月14B-IO月18H(1)病人住院期间未发生感染，出院时伤口恢复好。6、潜在并发症：子痫、产后出血主/客观资料护理目标护理措施评价(1)妊娠高血压有可能会导致产后出血。(2)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(3)病人不发生潜在并发症。(1)产后每天测血压3次，密切观察血压变化及宫缩、阴道流血情况，防止产后10月14S-IO月18日(1)病人24小时出血量为370ml,为发生子痫、产后出血。产后出血。(2)产妇未发生子痫。三、护理体会该病例为妊娠合并
