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1、重症医学科危重护理计划单科别：床号：姓名：性别：年龄：诊断：护理问题护理目标开始时间效果评价停止时间清理呼吸道无效保持呼吸道通畅口呼吸道通畅签名签名低效性呼吸形态保满足机体对氧的需求口满足机体对氧的需求签名签名有室息的危险住院期间避免发生窒息口无窒息发生签名签名恐惧、焦虑减轻或消除患者恐惧焦虑口患者减轻恐惧焦虑口患者无恐惧焦虑签名签名气体交换受损维持血氧分压在正常范围口血氧分压在正常范围签名签名体液不足补足体液口体液平衡签名签名体液过多患者达到体液平衡口体液平衡签名签名皮肤完整性受损口愈合口好转口愈合口好转口无变化签名签名语言沟通障碍与患者进行有效沟通口沟通到位签名签名口腔黏膜改变口愈合口好转
2、口愈合口好转口未愈签名签名营养失调：低于机体需要量营养摄入满足机体的需要口营养满足机体需要签名签名体温过高体温正常口体温恢复正常口体温降低口无变化签名签名疼痛患者舒适口患者舒适签名签名有脱管的危险住院期间不发生脱管口未发生脱管口发生脱管签名签名有脑疝的危险住院期间不发生脑疝口未发生脑疝签名签名有感染的危险：口血流口腔口呼吸道口泌尿系住院期间不发生感染口未发生感染发生感染签名签名有受伤的危险住院期间避免受伤口未受伤签名签名潜在危险：口便秘口心力衰竭口水、电解质紊乱口深静脉血栓口皮肤/粘膜完整性受损口不发生或及早发现口未发生危险口其他签名签名体温过低口体温恢复正常口体温正常口无变化签名签名口腹泻口
3、大便失禁口大便次数减少，大便性状正常口患者配合能够定时排便口大便次数减少，大便性状正常口患者配合能够定时排便签名签名口有误吸的危险住院期间不发生误吸口未发生误吸签名签名签名签名签名签名开始时间签名护理措施停止时间签名1 .每日两次病房空气消毒，保持病室温湿度适宜。2 .保证患者休息，环境安静，各种操作集中进行。3 .严密监测患者各项生命体征。4 .根据病情选用合适的氧疗方式。5 .评估跌倒风险，使用床档。6 .每班评估并记录皮肤完整性，发现异常，及时处理。7 .保持床单位平整、清洁、无渣屑，保持皮肤清洁、干燥。8 .准确记录出入水量。9 .评估压疮风险，Braden9分及以下上报护理部，悬挂防
4、止压疮标识。10 .观察并记录口腔黏膜情况，发现异常及时处理。11 .遵医嘱每日给予口腔护理。12 .密切观察尿液的量、颜色、性状。定时评估呼吸道是否通畅，必要时吸痰并记录痰液的量、颜色、性状。遵医嘱及时监测动脉血气分析值。给予雾化吸入，人工气道者给予气道湿化。严格执行呼吸机相关肺炎预防措施，防止呼吸机相关肺炎的发生。床头抬高3045。使用机械排痰。协助翻身时动作轻柔，防止拖拉拽，造成皮肤擦伤及导管滑脱。应用电动气垫床。q2h翻身叩背。大便后，及时清理，用温水清洗臀部、擦干，涂护臀膏保护。压疮处给予药物涂抹。使用压疮预防性或治疗性敷料。严格执行导尿管相关尿路感染预防措施，防止尿路感染。每日评估
5、留置尿管的必要性。妥善固定各种管道，定时观察管道的刻度。限制液体入量。观察并记录全身浮肿程度。口腔黏膜溃疡者给予相应药物。遵医嘱给予肠内营养液。经口进食者，给予清淡、易消化、高热量、高维生素饮食。定时加测体温，必要时遵医蝇给予物理降温及药物降温。遵医嘱给予镇静药物。使用保护性约束。保持伤口（切口）敷料干燥，渗湿后及时更换。清醒病人嘱其床上主动活动，昏迷病人给予肢体被动活动。使用气压治疗预防血栓。避免颅内压增高的各种诱因。严密观察患者的意识状态及瞳孔变化。正确执行医嘱，合理使用脱水药物。鼻饲前，确保胃管在胃内，定时冲洗胃管并监测胃内容物残余量。给予心理护理。使用写字板与患者沟通。严格执行导管相关血流感染预防措施，防止血流感染。
