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1、门诊手术麻醉技术一、外科要点（一）概述门诊手术出现的时间虽然相对较短，但是其发展的速度却非常快。在美国目前已经约超过70%的手术患者在门诊进行手术治疗。越来越多的外科医生更倾向于选择非住院手术,因为这可以提高效率、降低成本。更多的患者也愿意选择门诊手术的方式，患者无须预约床位，避免离开家中熟悉的环境，手术时间的安排更加具有可控性，且手术相关并发症明显下降。近年来微创手术的发展很快，许多新的微创手术已经替代了传统的开放式的手术方式，例如腹腔镜、内镜等。这在很大程度上降低了对患者的创伤，加快了手术的周转率，这些手术的开展也在一定程度上促进了门诊手术的发展。（二）患者的选择排除手术的因素，大多数AS
2、A分级为I11级的患者均可安全的实施门诊手术，少数ASAm级的患者如果内科病情稳定，也可以根据手术情况和患者的综合因素考虑来权衡利弊。决定是否采取门诊手术的方式。早产儿和一些患有呼吸循环系统疾病的儿童不宜选择门诊进行手术。高龄患者因其心脑血管意外的发生远高于常人，故也不宜实施门诊手术麻醉。其他如病态肥胖患者及近期患呼吸系统疾病患者也属于门诊手术麻醉的相对禁忌。(三)手术的选择现在随着手术技术和麻醉技术的提高，门诊手术的适应证已经逐渐增宽，但是为了降低风险和非预期入院的发生率,对手术的选择还是应该有一定的要求。下列手术原则上应该作为门诊手术的禁忌，应要求患者入院进行。(1)估计术中可能出血量较大
3、或者需要大量输液的患者。(2)手术时间较长(超过90min)(3)手术前诊断不明确，无法预期手术进程者。(4)术后护理复杂，需要专业护理人员者。(5)患者需要复杂的术后镇痛治疗。(6)术后当天无人照顾的患者。二、麻醉要点(一)术前准备1 .术前检查并非所有的患者均需要常规的筛选性检查，术前检查应该根据患者的相关疾病和体格检查来制订，这样可以降低成本和减少患者不必要的痛苦。2 .饮食管理术前患者的禁食和禁饮应该按照入院患者相同的标准来执行。3 .术前访视应该建立相关的麻醉门诊，术前专门进行访视和心理指导。有些情况下，术前谈话甚至可超过镇静和抗焦虑药物的作用。尤其是术前指导性影像和图册效果最为显著
4、。4 .麻醉前用药和入院手术相比无特殊性。较多的选择苯二氮草类药物如咪达嗖仑作为抗焦虑药物。可减轻患者心理负担，减少麻醉药物的应用，降低不良反应且不影响患者的术后恢复。其他可以应用抗胆碱药物，高危人群可选择应用预防反流误吸的药物，预防恶心呕吐的药物等。(一)术中麻醉1.麻醉方法(1)全身麻醉仍然是选用较多麻醉方法，尤其适用于像无痛胃肠镜检查，无痛人工流产等时间较短、麻醉深度要求较低、无特别肌松要求的手术和检查。现在的全身麻醉苏醒迅速且平稳，术后经过短时间的恢复，患者即可意识清楚而且行动自如。(2)椎管内麻醉由于对下肢感觉和运动的影响，可延迟恢复，提高在院滞留时间。现在随着神经电刺激仪的应用，M
5、AC(monitoredanesthesiacare)技术正在更多地应用于门诊麻醉，取得了很好的效果。(3)四肢部位的手术，多可采用区域阻滞麻醉，包括股神经阻滞和臂丛神经阻滞等。但要注意严格预防局部麻醉药毒性反应的发生，并合理使用局部麻醉药的剂量和浓度。以免出现意外转为住院的情况发生。2 .药物的选择理想的麻醉药物应该具备起效快速而平稳、镇静镇痛和肌松效果良好，苏醒迅速而平稳且无不良反应。目前较多选择的药物主要有丙泊酚、阿芬太尼、瑞芬太尼、琥珀胆碱、顺阿曲库铁、米库澳锭、七氟烷等全身麻醉药物，目前多选择静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。而神经阻滞则多选择感觉和运动分离的罗哌卡因更具优势。3 .喉罩的
6、应用很多门诊手术仍需要应用肌松药控制呼吸，而气管插管是很多全身麻醉后不良主诉的主要原因。喉罩的应用很大程度上改善了这一情况。大大降低了术后咽喉部并发症，且对心血管干扰轻微，浅麻醉亦可耐受，减少麻醉肌松药的用量，术后苏醒快速平稳。非常适合门诊手术的应用。喉罩的广泛应用也在一定程度上减少了MAC技术的应用。4 .术中监测根据手术和患者情况而定，但应和入院手术应用同样的标准，树立只有小手术，没有小麻醉的观念。常规监测包括心电图、无创血压、血氧饱和度，有条件的医院可以引入麻醉深度监测技术和肌松监测等。更有利于麻醉药物精确地定位，以及加速患者的恢复和保障安全。(三)术后恢复1.术后恢复室(PACU)门诊
7、手术患者术后应进入PACU进行观察和恢复。可分为一期恢复和二期恢复两个阶段。一期恢复室等同于住院手术室的PACU,具有相关的监测条件。患者在此恢复平稳后可转人二期恢复室。相当一部分患者可能术后即已达到入二期恢复室的标准，则可直接进入二期恢复室，待达到离院标准后离院。2.并发症恶心、呕吐，疼痛、咽部不适和声音嘶哑是麻醉相关较多出现的并发症。应针对不同的原因做出预防和处理。另外也应该密切关注外科手术相关的并发症的发生。3,离院标准生命体征平稳，神志清楚，步态稳定，无恶心呕吐，无或轻度疼痛，可自行排尿，无活动性出血。符合以上标准者可由家人陪同离院，但禁止自行离院或驾驶机动车。三、其他特殊场所的麻醉常见的有消化内镜室、CT、磁共振成像等影像检查室、介入治疗中心等，应该严格按照上述门诊麻醉的标准执行。同时要考虑如下几个方面的问题。1 .是否能提供良好的麻醉相关仪器设备条件。2 .急救设备和药物齐全。3 .由相关受过训练的人员配合。4 .麻醉医师的自身防护问题。5 .相关检查和操作及设备对患者和麻醉的影响。6 .在注意以上问题的同时严格按照相关麻醉流程进行,确保患者的安全的前提下配合检查操作的顺利进行。
