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1、面部整形手术麻醉技术（一）整容手术和颈部提升术1.外科要点需经口气管插管；气管导管固定于口角；眼眶周围的手术易产生眼球后血肿，需注意眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）o如果术中使用激光，应使用特殊防火材质的气管内导管插管和敷料、手术室内所有人员佩戴激光防护眼镜、激光应与氧气隔离以防着火、安装烟雾吸引系统。术者经常使用大容量含肾上腺素的局部麻醉药。2.麻醉要点（1）术前准备呼吸系统：术前应仔细检查评估呼吸道情况。心血管系统：术前应进行完善的心血管系统的评估,尤其是高血压。多数手术中术者会使用含肾上腺素的局部麻醉药，能增加患者发生高血压、心律失常和冠脉痉挛的风险。其次，需评估
2、患者术中是否适用控制性降压技术（尤其是在整容手术中）。术前完善心电图检查。血液系统：近期有无使用阿司匹林/NSAIDS史。术前完善全血细胞学常规检查。术前用药：必要时，联合使用降压药、催眠药和镇静药。术前使用激素（地塞米松）也能减少术后疼痛和恶心呕吐及水肿的发生率。(2)术中麻醉麻醉方式：多在全身麻醉下进行，使用气管内插管或喉罩通气。有些也可在异丙酚/氯胺酮麻醉监护下进行。对于患有高血压或术后恶心呕吐高风险的患者，还可在联合使用局部麻醉药的麻醉监护下完成。气管插管：采用预成型气管内导管，如果术中使用激光，需采用特殊材质的适用激光手术的气管导管，套囊用生理盐水密闭。在监测面神经的术中需避免适用肌
3、肉松弛药。术中可能需要使用控制性降压技术。(3)术后恢复：术后呕吐容易造成血肿形成，因此推荐预防性使用止吐药。拔管前进行充分的口咽腔吸引，确保喉部的纱布填塞物已经取出。平稳的苏醒期间应保持血压平稳。(二)鼻整形术手术特点：术中鼻咽部出血会进行咽部填塞；鼻腔内会使用血管收缩药。麻醉原则见耳鼻喉手术麻醉章节。(三)耳成形术麻醉原则见耳鼻喉手术麻醉章节。二、非面部整形手术麻醉(一)隆乳术、乳房缩小整形术和乳房提升术1 .外科要点术中患者可能会处于坐位以便术者观察乳房对称性。2 .麻醉要点(1)术前准备呼吸系统：如果患者术前主诉呼吸困难、干咳和发热,需考虑肺纤维化的可能。术前完善胸部X线片、血气分析和
4、肺功能检查。心血管系统：如果患者接受过化疗，可能会出现心肌病和慢性心功能不全。术前完善心电图、超声心动图检查。神经系统：注意术前已经存在的胸长神经损伤，如翼状肩。骨骼肌肉系统：避免在手术侧进行静脉输液和进行无创血压监测。血液系统：如果患者接受过化疗，需注意是否存在白细胞减少、血小板减少和贫血。术前完善血常规和血小板计数检查。肝/肾功能：化疗药甲氨蝶吟会造成肝功能、肾功能不全。术前完善血肌酎和肝功能检查。在术者完成患者手术标记后，术前可静脉给予咪达嗖仑镇静。(2)术中麻醉：常规麻醉诱导。如果术中采用神经刺激器，需避免使用肌肉松弛药。进行喉气管表面麻醉可减少体位改变时的呛咳。术中术者会调整患者至坐
5、位，需注意监测血氧饱和度和血压，以防气胸的发生。(3)术后恢复：进行敷料包裹时需注意患者出现呛咳、血压增高，尽量避免手术部位出血的风险。(二)手臂提升手术1.外科特点保持双侧手臂可以自由移动，消毒铺单。3 .麻醉要点(1)术前准备：多数患者术前已经接受过胃分流手术，体重显著减小。若术前伴有病理性肥胖，建立静脉输液通路将会很困难。可考虑在下肢或颈部进行静脉穿刺。(2)术中麻醉麻醉诱导：对于健康的患者可采用常规麻醉方案。对于病理性肥胖患者需注意反流误吸风险，麻醉诱导时采用快速序贯诱导。如果下颌和颈部活动度受限，可采用坐位清醒纤维支气管镜插管。麻醉维持：药物剂量按照瘦体重指数计算。肥胖患者控制性机械
6、通气推荐采用大潮气量和高吸氧浓度。摆放体位时需注意放置衬垫防止压伤。手术结束前预防性使用止吐药。(三)腹壁成形术1 .术前准备接受该类手术的患者主要分为健康人群和病理性肥胖人群。很多患者有安非他明、可卡因或甲状腺激素的使用史和伴有食管裂孔疝。以下处理原则适用于病理性肥胖的患者。呼吸系统：病理性肥胖患者会出现氧耗和二氧化碳生成增多，功能残气量、肺活量、吸气量和动脉血氧分压降低。这些改变在患者处于仰卧位时进一步加重。年轻患者在出现低氧血症时表现为肺泡过度通气，老年患者则不会，而是表现为二氧化碳潴留。患者可能伴有低肺泡通气综合征（Pickwickiansyndrome）和睡眠呼吸暂停。肥胖患者多数伴
7、有食管裂孔疝、胃食管反流和胃酸增多，肺误吸的风险增高。可以预防性使用术前用药：术前晚和术前6090min口服或静脉注射雷尼替丁，联合非颗粒性抑酸药（枸檬酸钠口服）。静脉注射甲氧氯普胺联合使用电受体阻滞药。术前完善胸片，行血气分析和肺功能检查。心血管系统：心排血量和血容量的增加会造成左心室肥大和心律失常发生率增加。很多患者术前可能服用芬氟拉明和（或）苯丁胺进行减肥。需注意这些患者是否伴有肺动脉高压（如呼吸困难、发劣、心电轴右偏和胸部X线片改变）和心脏瓣膜疾病。术前完善心电图和胸部X线片检查。代谢系统：患者多伴有糖尿病、高胆固醇血症、高三酰甘油血症、肝功能异常、血浆叶酸与B2降低、胆石症和肾结石的
8、概率增加。术前检查是否存在电解质异常。血液系统：真性红细胞增多症提示患者存在慢性低氧血症。术前完善Hb/Hct检查。2 ,术中麻醉（1）麻醉诱导：对于健康的患者可采用常规麻醉方案。对于病理性肥胖患者需注意反流误吸风险，麻醉诱导时采用快速序贯诱导。如果下颌和颈部活动度受限，可采用坐位清醒纤维支气管镜插管。（2）麻醉维持：药物剂量按照瘦体重指数计算。肥胖患者控制性机械通气推荐采用大潮气量和高吸氧浓度。术中多使用肾上腺素局部浸润以减少失血，推荐使用异氟烷，因其是在使用肾上腺素下最不易引起心律失常的吸入麻醉药。注意：咪达嗖仑在肥胖患者体内半衰期较非肥胖患者延长,但吸入麻醉药和镇痛药的半衰期在两组人群体
9、内相当。3 .术后恢复注意减少呛咳和呕吐；手术结束前20min预防性给予止吐药（甲氧氯普胺和昂丹司琼）。维持身体弯曲体位可以减少手术伤口处的张力。监测患者呼吸次数滴定给予小剂量的镇痛药。术中注意脂肪栓塞风险。术后疼痛管理可以采用硬膜外镇痛。（四）吸脂术1.外科特点患者ASA分级多为I或11级。术前要求患者维持稳定体重至少6个月到1年。术中多注射含利多卡因和肾上腺素的肿胀液。脂肪抽吸量大的患者术后需要严密监测生命体征（HCt降低、肺水肿等）。术中需限制输液量。4 .麻醉要点呼吸系统：术前需排查患者有无呼吸受限症状，因为术后伤口的包扎及疼痛会引起患者限制性通气。心血管系统：术前患有慢性心功能不全或
10、二尖瓣脱垂的患者不能接受大量脂肪抽吸手术。很多患者术前可能服用芬氟拉明和（或）苯丁胺进行减肥。需注意这些患者是否伴有肺动脉高压（如呼吸困难、发缙、心电轴右偏和胸部X线片改变）和心脏瓣膜疾病。所有控制体重的药物需要在术前至少停药2周。神经系统：确保术前神经系统检查正常。术中注射的肿胀液会引起术后麻木的感觉。血液系统：含肾上腺素的肿胀液能引起血管收缩，至少减少2%8%的血液丢失。即使是大量脂肪抽吸手术，也很少需要术中输血。术前完善HCt检查。（2）术中麻醉：脂肪抽吸量不大的手术使用局部麻醉即可完成。有些部位的手术可以采用区域阻滞（如腰部麻醉、硬膜外麻醉），但需注意由于外周血管扩张引起的失血量增多和脂肪栓塞风险增高。全身麻醉可以提高患者舒适度并可进行全身各部位的吸脂，术中注意确保气道安全。麻醉常规诱导。静脉给予激素（地塞米松）可以减少术后水肿和缓解脂肪栓塞。麻醉常规采用吸入麻醉药和（或）异丙酚泵注维持。依手术需求决定是否加用肌肉松弛药。预防性给予止吐药甲氧氯普胺和昂丹司琼。手术部位在胸部、背部或上腹部，需仔细监测呼吸功能。
