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1、颅内肿瘤切除术麻醉技术（一）外科要点1.概述颅内肿瘤种类较多，按性质分类，有良性肿瘤和恶性肿瘤；按发生部位分类，分为幕上肿瘤和幕下肿瘤；按是否位于脑实质内，分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。因为颅腔的轮廓全是骨骼，所以如果颅内生长肿瘤，则会使颅腔内压力增加，因而产生头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷等。此外，肿瘤增大压迫神经，出现相关的临床表现和体征，而且因肿瘤位置不同而不同。外科手术入路根据病变的部位而定,患者体位也需根据肿瘤部位及外科入路而定。肿瘤常见部位（幕上或幕下）幕上转移性肿瘤 听神经瘤 脑（脊）膜瘤 成血管细胞瘤 嗜辂细胞瘤幕下转移性肿瘤星形细胞瘤/成胶质细胞瘤少突神经胶质细胞瘤室管膜瘤脑（脊
2、）膜瘤脉络膜丛乳头状瘤颅咽管瘤原始神经外胚层肿瘤轴内（脑实质内）或轴外（脑实质外）轴内肿瘤轴外肿瘤星形细胞瘤/成胶质细胞瘤脑（脊）膜瘤转移性肿瘤听神经瘤少突神经胶质细胞瘤脉络膜丛乳头状瘤室管膜瘤颅咽管瘤肾上腺髓质瘤（嗜辂细胞瘤）原始神经外胚层肿瘤颅内肿瘤切除常见手术体位WM单双侧额部开颅或单侧额颗部开颅侧卧位颗、顶、枕、颅后窝开颅侧俯卧位桥小脑角、侧脑室后部、松果体区手术俯卧位枕部手术、颅后窝开颅坐位枕下后正中手术，较少采用该手术有多种切口。线形切口可用于切除隆凸小肿瘤或用中线入路切除颅后窝肿瘤，可使创口愈合更快。曲线或马蹄铁样的切口通常用于较大肿瘤的切除。显露颅骨，开颅器钻孔，颅骨线锯或铳刀
3、切开颅骨，一些外科医生常规将游离骨瓣完整保存，以备将来回植到患者颅骨缺损区。另一些医生将合成材料瓣回植到颅骨缺损部位，借肌肉和（或）颅骨骨膜来使得部分血管生成。当准备行特定的颅后窝肿瘤切除时（如乳凸后的颅骨切开或低位的枕后颅骨切开），外科医生可能选择去掉骨瓣而不是回植骨瓣，行颅骨切除术代替颅骨切开术。颅骨切除后，以星状或曲线状切开硬膜，打开硬膜的部位选择通常基于颅骨切开的大小且邻近的静脉窦。硬膜切开后，开始切除表浅肿瘤。如果肿瘤位置较深，则使大脑松弛，沿自然间隙或切除部分大脑抵达肿瘤。此时，麻醉医师可以参与帮助松弛大脑（渗透性利尿药，过度通气），以及控制性降压。肿瘤切除后，彻底止血，关闭硬膜，
4、缝合皮肤。2 .其他术式及入路根据患者肿瘤位置和外科计划体位不同。在大脑凸面或表面的肿瘤可能需要脑实质松弛且充分显露。深部肿瘤、脑干及颅底肿瘤要求脑实质松弛和回缩,达到最佳的显露。当肿瘤位置深或肿瘤与复杂结构毗邻或位于其中时，通常要使用外科显微镜。3 .通常的术前诊断神经胶质瘤、胶质母细胞瘤、星形细胞瘤、少突神经胶质细胞瘤、室管膜瘤、原始神经外胚层肿瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脉络膜丛乳头状瘤、血管网织细胞瘤、听神经瘤、脑转移肿瘤等。4 .手术规程见表颅内肿瘤切除手术规程体位仰卧、侧卧、俯卧位或坐位切口根据肿瘤部位选取切口特殊设备特殊显微镜特殊注意事项气管导管必须固定好并置于手术满意的位置，适宜的麻
5、醉深度，合适的肌松程度，避免术中呛咳可能会用到大脑松弛技术。颅内压升高的患者可能需要特殊麻醉诱导处置术毕考虑引流管经常留在硬膜外或帽状腱膜下，在关闭手术切口及拔管时控制好血压，以防止出血流入肿瘤切除后创面。防止剧烈呛咳引起ICP变化和颅内出血,早期拔管有助于神经功能评估EBL2550Oml术后护理ICU或独立观察病房直到稳定，监测液体出入量，根据情况给予血管活性药物调控血压病死率10%50%并发症感染神经系统功能丧失神经损伤内分泌失调脑脊液漏静脉窦损伤，气体栓塞大量失血疼痛评分27分（二）患病人群特征1 .年龄各年龄段。2 .男：女1：Io3 .发病率较少见。4 .病因肿瘤。（三）麻醉要点1
6、.术前准备（1）呼吸系统：颅后窝肿瘤可能存在气道保护性反射异常和中枢性呼吸功能不全，应予评估。(2)心血管系统：良性的或恶性的脑肿瘤引起毗邻正常脑组织水肿形成，这将导致ICP升高。如果ICP升高到一定程度而引起脑干脑疝形成，患者发展为CUShing征：高血压、窦性心动过缓、呼吸深慢。这些改变在ICP降低时常可恢复。因限制输液和脱水治疗，患者常存在血容量不足，以及水、电解质平衡紊乱。脑干部位受压可引起心律失常，迷走神经受累可引起心动过缓和逸搏心律等。(3)神经系统：患者经常存在的主诉有头痛、恶心/呕吐、近期发生的癫痛、视力改变、运动区神经损伤，是由于肿瘤出血或水肿对周围正常脑组织的压迫。术前体格
7、检查也可发现相应的体征。检查项目：利用CT或MRl可显示肿瘤的部位和大小，尤其是使用造影剂(如轧)可使肿瘤边界得到增强。(4)实验室检查：根据病史和体格检查确定相关实验室检查。(5)术前用药：一般不使用，如需要可酌情使用。2 .术中麻醉(1)麻醉技术：气管插管全身麻醉。诱导：如果患者立体定位于手术支架上，或者有可预见的插管困难，经口气管插管可能要在全身麻醉诱导前完成。清醒的经口纤维镜气管内插管是最好的选择。麻醉诱导最好使用药物是为了使BP和ICP发生最小，力求快速、平稳，避免呛咳、屏气等动作造成的颅内压升高或反流、误吸。如果确定术后保留气管导管，可经鼻气管插管。维持：如果需要术中神经电生理监测
8、，异丙酚与瑞芬太尼组合的全凭静脉麻醉是较好选择，吸入麻醉药可选用七氟醒。苏醒：开始关闭硬膜时，考虑调整麻醉药剂量，适当追加镇痛药物。吸入麻醉药可以在包扎时停用。由于静脉给予瑞芬太尼，大部分患者可以在自主呼吸恢复后拔管。(2)血液和液体需要量：NS/LR23ml(kgh),必要时输血或血液制品。(3)监测：常规监测可使用有创监测手段。(4)体位：受力点加垫，保护眼部。(5)控制颅内压：保持一定麻醉深度；头抬高2030；限制液体量；硫喷妥钠或异丙酚注射，七氟配限制浓度W2%；适当过度通气，PaCO2为3035mmHg,PaO2IoonImHg；保持MAP低于正常水平；必要时使用甘露醇Ig/kg；吠塞米1020mgo3 .术后恢复(1)并发症：癫痛、神经系统损伤、张力性颅腔积气、需要再次探查的出血及水肿、ICP升高。(2)疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。(3)辅助检查：CT检查。
