颅面部整形手术麻醉技术.docx

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1、颅面部整形手术麻醉技术(一)面部骨折修复术1 .外科特点手术中需使用经鼻RAE导管插管;咽部填塞;围术期使用皮质醇激素来减轻水肿。2 .麻醉要点(1)术前准备:了解多发伤情况,如头颅闭合伤、脊髓损伤、胸部损伤(含气胸和心肌挫伤、胸腔内出血)。舌部或咽部的软组织损伤能造成气道管理困难,需考虑先在局部麻醉下行气管切开或清醒气管插管。在下颌或上颌骨骨折时,最好选择经鼻气管插管。在颤骨或鼻骨骨折固定的患者应清醒后拔管。术中使用面神经监测时,需避免使用肌肉松弛药。通常情况麻醉医生是在急诊室见到该类患者,一般都需要在疾病诊断明确前做出气道管理的合理决策。该类患者需按照饱胃和可疑已经误吸的原则处理。对于伴脑

2、脊液鼻漏或鼻咽部损伤的患者,需避免使用经鼻盲探气管插管,以免加重损伤。可考虑局部麻醉下进行清醒经口气管插管。呼吸系统:仔细评估呼吸相关损伤和误吸风险,必要时放置胸腔闭式引流管。术前完善胸部X线片检查。心血管系统:闭合性胸部创伤患者可能伴有心肌挫伤、心脏压塞和主动脉撕裂等。术前完善心电图检查。神经系统:详细记录患者的神经系统症状。出现持续性脑脊液鼻漏或气颅的患者可能伴有脑膜炎,头颅损伤的患者多伴有颅内压升高。颅骨基底部骨折患者不能进行经鼻气管插管和放置胃管。出现脑脊液耳漏或鼻漏的患者不推荐使用加压面罩给氧,以免增加气颅的风险。术前完善头颅和颈部放射学检查。骨骼肌肉系统:面部损伤患者多伴有颈椎损伤

3、。如果不能排除颈椎损伤,在插管时需保证头颅正中位置或使用纤维支气管镜插管。血液系统:上颌骨骨折失血量较多,术中推荐使用自体血回输。术前完善HCt检查。术前用药:创伤患者需按饱胃处理,避免使用术前用药。可选择预防性使用枸椽酸钠和(或)静脉注射甲氧氯普胺和(或)静脉注射雷尼替丁。(2)术中麻醉麻醉诱导:一旦怀疑存在插管困难,需考虑纤支镜引导清醒气管插管。上颌骨骨折患者最好选择经口气管插管,这样便于鼻咽部的探查。眼眶、额弓或鼻部骨折患者一般不会出现气道管理困难。在进行气管插管前最好与外科医生沟通最佳插管路径。创伤后由于软组织水肿和血液积聚,呼吸道和鼻腔的堵塞会逐渐加重。面部骨折的范围需明确清楚,尤其

4、是发生在面中部时,这些患者应避免经鼻气管插管。下颌骨折可造成通往口咽的路径困难。牙槽不稳定型骨折通常在急诊室就需要紧急缝合。如果是面部创伤复杂需考虑先行气管切开。常规麻醉维持方案。如果术中进行面神经监测,则避免使用肌肉松弛药。必要时采取控制性降压技术。预防性使用止吐药(如静脉注射甲氧氯普胺和昂丹司琼)。伴有困难气道或下颌骨折的患者需在完全清醒后再拔除气管导管。拔管时可使用换管器。拔管前需确保咽部填塞物已完全取出,口咽部已完全吸引干净。拔管前放置胃管。如果是多发伤或大面积软组织损伤患者,需考虑转入ICU延迟拔管。3,术后恢复由于气道受限(术前和术后手术部位水肿/误吸/手术相关损伤),通常需要转入

5、ICU延迟拔管。(二)Lefort截骨术麻醉要点:患者下颌通常是固定的,术中需采用经鼻气管插管,在截骨过程需将收缩压控制在100mnIHg以下。(三)颌骨截骨术/须成形术1.外科特点患者术后张口受限,拔管前应取出咽部填塞物,进行充分的口、鼻咽部吸引。2.Lefort截骨术、颌骨截骨术和颁成形术的麻醉要点(1)术前准备呼吸系统:术前进行全面仔细的气道评估,由于先天畸形,常会伴有困难气道问题。选择最安全的插管路径。接受颌骨手术的患者多伴有阻塞性睡眠呼吸暂停。心血管系统:术前评估患者是否符合控制性降压技术的适应证。血液系统:颌骨截骨手术中推荐使用自体血回收。(2)术中麻醉:一旦怀疑存在插管困难,需考虑纤支镜引导清醒插管。一般采用经鼻气管插管。常规麻醉维持方案。预防性使用止吐药。伴有困难气道或下颌固定的患者需在完全清醒后再拔除气管导管。拔管前取出咽部填塞物,进行充分的口、鼻咽部吸引。拔管前放置胃管。

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