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1、麻醉学围术期循环功能监测技术一、心率和脉搏监测心率监测是简单和创伤性最小的心脏功能监测方法。心电图是最常用的方法。心电图对心率的测定依赖于对R波的正确检测和R-R间期的测定。手术中应用电刀或其他可产生电噪声的设备可干扰ECG波形，影响心率的测定。起搏心律可影响ECG测定，当起搏尖波信号高时，监护仪可能错误地将其识别为R波用于心率计算。高的T波也可产生同样的干扰。脉率监测与心率监测，主要的区别在于是否电去极化和心脏收缩能否产生可触摸的动脉搏动。房颤患者由于R-R间期缩短，影响心室充盈，搏出量降低，导致感觉不到动脉搏动，发生心率与脉率不等的情况。电机械分离或发生无脉搏的心脏活动时（见于心脏压塞、极
2、度低血容量等），虽然有心脏搏动但无法摸到外周动脉搏动。麻醉过程中脉率监测常使用脉搏血氧饱和度监测仪。二、动脉血压动脉血压可反映心脏收缩力、周围血管阻力和血容量的变化，是麻醉期间重要的基础监测项目。测量方法分无创性和有创性动脉血压测量。（一）无创性动脉血压测量（间接测压）目前麻醉期间广泛使用自动化间断无创血压测量。麻醉期间测量间隔时间一般至少每5分钟一次,并根据病情调整。测量时须选择合适的袖套宽度（一般为上臂周经的1/2,小儿袖套宽度须覆盖上臂长度的2/3）。袖套过大可引起测量血压偏低，反之测量血压偏高。一般来讲，低血压（通常收缩压V80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血
3、压（通常收缩压18OmmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及发生低血压时会影响测量结果（二）有创动脉压测量（直接测压）1 .适应证适用于各类危重患者、心脏大血管手术及颅内手术患者、需反复测动脉血气的患者、严重低血压休克患者以及应用血管活性药物需连续测量血压的患者。2 .穿刺置管途径最常用的动脉穿刺部位为左侧梯动脉。以往槎动脉穿刺置管前须进行AlIen试验，以了解尺动脉侧支循环情况。现临床很少用AIIen试验，因为AIIen试验在预测梯动脉置管后缺血并发症方面的价值受到质疑，通过荧光素染料注射法或体积描记图测定发现AIIen试验结果与远端血流没有直接
4、关系。如怀疑手部血流较差，可用超声多普勒测定尺动脉血流速度。此外，腋、肱、尺、股、足背和题浅动脉均可直接穿刺置管测压。3 .置管技术一般选择经皮动脉穿刺置管，特殊情况下也可直视穿刺置管。经皮穿刺置管常选用左侧梯动脉，成人用20G外套管针，患者左上肢外展，腕部垫高使腕背伸，铺巾消毒。穿刺者左手摸清动脉搏动位置，右手持针，针体与皮肤呈30。45角，针尖抵达动脉时可见针芯内有鲜红血液，将套管针放平减少其与皮肤夹角后，继续进针约2mm,使外套管也进入动脉，此时一手固定针芯，另一手捻转推进外套管，在无阻力的情况下可将外套管置入动脉腔内。然后拔出针芯，外套管连接压力监测装置，多为压力换能器，进行动脉压力及
5、波形监测分析。小儿、肥胖或穿刺困难者用超声引导穿刺置管。4 .注意事项有创直接血压测压较无创测压高520mmHgo必须预先定标零点：将换能器接通大气，使压力基线定位于零点。压力换能器应平齐于第4肋间腋中线心脏水平，低或高均可造成压力误差。压力换能器和放大器的频率应为0100Hz,测压系统的谐频率和阻尼系数为050.7阻尼过高增加收缩压读数，同时使舒张压读数降低，而平均动脉压变化较小。仪器需定时检修和校对，确保测压准确性和可靠性。测压径路需保持通畅，不能有任何气泡或凝血块。经常用肝素盐水冲洗，冲洗时压力曲线应为垂直上下，提示径路畅通无阻。测压装置的延长管不宜长于100cm,直径应大于03c,质地
6、需较硬，以防压力衰减，同时应固定好换能器和管道。注意观察：一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管。5 .临床意义动脉血压反映心脏后负荷、心肌氧耗、做功及脏器和周围组织血流灌注，是判断循环功能的重要指标。组织灌注除了取决于血压外，还与周围血管阻力有关。若周围血管收缩，阻力增高，虽血压不低，但组织血流灌注仍然不足。不宜单纯追求较高血压。(1)正常值：随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。(2)动脉血压组成成分：收缩压(SBP)：代表心肌收缩力和心输出量，主要特性是克服脏器临界关闭血压，以维持脏器血流供应。SBPOOmmHg为低血压；V70mmHg,脏器血流减少；V50m
7、mHg,窦房结灌注减少，易发生心搏骤停。舒张压(DBP)：与冠状动脉血流有关，冠状动脉灌注压(CPP)=DBP-PCWP。脉压：脉压=SBP-DBP,正常值为3040mmHg,代表每搏量和血容量。平均动脉压(MAP)：是心动周期的平均血压，MAP-DBP+1/3(SBP-DBP)o(3)有创血压监测的价值：提供正确、可靠和连续的动脉血压数据；可进行动脉压波形分析，粗略估计循环状态；便于抽取动脉血进行血气分析。6 .创伤性测压的并发症(1)血栓形成与动脉栓塞：血栓形成率为20%50%,手部缺血坏死率VI%。其原因有：置管时间过长。导管过粗或质量差。穿刺技术不熟练或血肿形成。重症休克和低心输出量综
8、合征。动脉栓塞发生率：椀动脉为17%,颗动脉和足背动脉发生率较低。防治方法：用超声测定尺动脉血流。注意无菌操作。减少动脉损伤。经常用肝素稀释液冲洗。多发动脉病变患者，术前应关注病变血管的位置，选择无血管病变的肢体进行动脉压监测，包括无创和有创。避免选择病变侧血管进行动脉压测量，影响血压监测的准确性。发现末梢循环欠佳时，应停止测压，并拔除动脉导管，必要时可急诊手术取出血块等。现采用一次性压力换能器，它带有动脉管路持续冲洗功能，安全性已大大提高。(2)动脉空气栓塞：严防动脉空气栓塞，换能器和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。(3)渗血、出血和血肿。(4)局部或
9、全身感染：严格无菌技术，置管时间最长为1周，如需继续，应更换测压部位。近年来，动脉压的变异在动态反映容量反应性方面的意义逐渐得到认识。收缩压变异性(Systolicpressurevariation,SPV)和脉压变异性(pulsepressurevariation,PPV)以及其他相关测定可预测机械通气患者的心脏前负荷及患者对容量治疗的反应性。SPV及PPV作为动态反映指标更有临床参考价值。目前，此类方法仅在机械通气患者中得到证实，在临床的应用还缺少确切的阈值和统一的技术标准。三、中心静脉压中心静脉压(Centralvenouspressure,CVP)指在胸腔内上腔和下腔静脉即将进入右心房
10、的位置测得的右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，需采取中心静脉穿刺置管的方法进行测量。(一)适应证和禁忌证1 .适应证严重创伤、休克及急性循环衰竭的危重患者；需长期输液、全胃肠外营养治疗或需接受大量快速输血补液的患者；心血管代偿功能不全的患者进行危险性较大的手术或预期术中有血流动力学显著变化的患者；经导管安置临时起搏器。2 .禁忌证穿刺部位感染；上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；近期安装过起搏器的患者慎用；凝血功能障碍为相对禁忌证。（二）穿刺置管方法中心静脉导管插入到上、下腔静脉与右房交界处，常用的方法是采用经皮穿刺技术，将特制的导管通
11、过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉插入上述部位。1.颈内静脉穿刺置管右颈内静脉是最常选用的穿刺部位，因右颈内静脉与右头臂静脉的角度较平直，导管易进入，到右心房入口最近。左颈内静脉后方有胸导管，易损伤，因此一般不作首选。（1）穿刺方法：颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，静脉位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的后外侧下行。当进入颈动脉三角时，颈内静脉位于颈总动脉的外侧稍偏前方，胸锁乳突肌锁骨头下方位于稍内侧。右颈内静脉穿刺径路分前侧、中间和后侧，而以中间径路为首选。即在颈动脉三角顶点穿刺进针，必要时让患者抬头，使三角显露清楚，于胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，向同侧
12、乳头方向穿刺。通常先用细针试探颈内静脉，待定位无误，再改用1418G针，当回抽确认为静脉血后，置入导引钢丝，再将专用静脉导管沿钢丝插入颈内静脉,并将静脉内导管与测压装置连接进行CVP监测。（2）优缺点：优点：技术熟练，穿刺易成功，在重危患者静脉可快速输血、补液和给药，导管位于中心循环内，药物起效快，并可测量CVP；并发症少，较安全，出现血肿可以做局部压迫，穿破胸膜机会少；一侧失败可经对侧再穿刺;可经导管鞘插入漂浮导管。缺点：颈内静脉插管后颈部活动受限，固定不方便。（3）注意事项：操作前需签署知情同意书；判断导管插入上、下腔静脉或右房，绝非误入动脉或软组织内；将换能器或玻璃管零点置于第4肋间腋中
13、线水平（右心房水平）；确保静脉内导管和测压管道系统畅通，无凝血、空气，管道无扭曲等；严格遵守无菌操作；操作完成后常规听诊双侧呼吸音，怀疑气胸者及ICU患者需拍摄胸片;穿刺困难时，可能有解剖变异，应用超声引导，提高成功率和减少并发症。2 .锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是中心静脉穿刺的重要部位。尤其适用于紧急容量治疗、需要长期经静脉治疗或透析而不是短时间内监测的情况。（1）穿刺方法：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，位于于前斜角肌的前方，在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。穿刺置管操作时，患者轻度头低位
14、，双臂内收，头稍偏向对侧。在两肩胛骨之间放置一个小卷，以完全显露锁骨下区域。常规消毒铺巾，穿刺点用设利多卡因行局麻。在锁骨中、内1/3段交界处下方ICnl处定点，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手示指放在胸骨上切迹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨上切迹进针，进针深度一般为35cm。如果第一次没有探到，将针退出，调整针方向，略偏向头侧，使针紧贴锁骨背侧面继续穿刺，避免增加穿刺针向下的成角。穿刺针进入静脉后，即可抽到回血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管顺利地转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。其他操作步骤与颈内静脉穿刺插管相同。(2)优缺点：优点：相对颈内静脉和股静脉，
15、其感染率较低；对于头颈部活动受限的患者容易操作，增加舒适度，特别适用于需要长期留置导管者。缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿时不易压迫止血。3 .股静脉股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧,外侧为股神经。在无法行颈静脉和锁骨下静脉穿刺的情况下,如烧伤、外伤或者手术区域位于头颈部、上胸部等，可行股静脉穿刺。(1)穿刺方法：穿刺置管时穿刺点选择在腹股沟韧带下方23cm,股动脉搏动最明显处的内侧ICm处，针与皮肤呈45角，如臀部垫高，则穿刺针与皮肤呈30角。也可选择低位股静脉穿刺，穿刺点在腹股沟韧带下IOCnI左右处，针尖对向股动脉搏动最明显处内侧穿刺，此方法便于消毒隔离和固定，注
16、药护理方便，值得推荐使用。股静脉置管时既可在心电监护或荧光镜引导下将长的导管（4070Cnl）置入下腔静脉接近心房的位置，也可将一根较短的导管（1520cm）置入器总静脉。（2）优缺点：优点：即使是股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，迅速建立输液径路。股静脉穿刺可以避免很多中心静脉穿刺常见的并发症，特别是气胸，但是会有股动脉损伤甚至更罕见的股神经损伤的风险。缺点:易发生感染，下肢静脉血栓形成的概率也高，不宜用于长时间置管或高营养治疗。还可能有血管损伤从而引起腹腔内或腹膜后血肿。另外，股静脉置管会影响患者恢复期下床活动。（三）中心静脉压的监测将一直径0.8LOCnI的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满
