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1、麻醉学概丛阻滞技术坐骨神经是部分来自S-3神经根，很显然，如果想通过椎旁神经阻滞来获得完善的下肢麻醉效果，一定要联合应用腰丛和髓丛阻滞。一、解剖学基础（一）一丛撕丛是由SI-3脊神经前支、L,脊神经根以及L,吻合支组成。LS脊神经根和L,吻合支形成腰撕干。腰撕干和能神经根向坐骨大孔集中，并在入臀之前并为一支。麟丛呈三角形，基底朝向髓前孔，顶点位于坐骨大孔的前内侧缘。M丛在梨状肌的前面通过坐骨大孔，并被盆腱膜（即盆肌筋膜）所覆盖，后者将舐丛与骨盆中的脏器分开。撕丛的前面为输尿管，盆腔结肠，部分直肠、骼动脉和骼静脉。舐丛发出两组分支：侧支和终末支。侧支（前、后）供应阴部丛、髓关节、臀部结构、内收肌
2、和胭绳肌。与下肢神经阻滞相关性更高的是其终末支，形成大、小坐骨神经。本节仅介绍支配下肢的麟丛分支。1.臀上神经臀上神经在穿过坐骨大孔之前离开舐丛，支配臀中肌和臀小肌，并止于阔筋膜张肌。2 .臀下神经臀下神经从LSS2脊神经直接发出，穿过坐骨大孔的外侧缘进入臀部。在梨状肌下方，臀下神经沟绕臀大肌的下缘并支配之。3 .股后皮神经股后皮神经从S,-3脊神经直接发出，与臀下神经一起由梨状肌下面进入臀部，发出分支到臀下部（臀下皮神经）和会阴部；之后紧贴阔筋膜走行于大腿后部肌肉之间，并发出分支穿过筋膜支配大腿后面至胭窝区的皮肤。在胭窝处,股后皮神经穿过筋膜并分为两支：一支支配大腿的后面和上面；一支沿小隐静
3、脉至小腿中部，与腓肠神经相吻合。在梨状肌下缘，坐骨神经、臀下神经和股后皮神经彼此相互靠近。4 .坐骨神经坐骨神经是人体最粗大的神经。虽然其可被视为能丛单独的终末分支，但在此水平，它实际上是由两个不同的部分汇合而成的。坐骨神经穿过坐骨大孔后，在臀大肌下斜向外走行，而其内侧有股后皮神经和臀下血管伴行。坐骨神经走行于梨状肌前面，并在股骨大转子和坐骨结节之间的中点转向下沿大腿走行。在大腿处，坐骨神经紧贴大收肌背而走行于股二头肌（外侧）和半腱肌、半膜肌（内侧）之间。在胭窝顶点甚至更高水平，坐骨神经分成胫神经和腓总神经。在臀部，坐骨神经发出一分支到骸关节囊的后部。坐骨神经的内侧部（胫神经部分）发出分支支配
4、半腱肌和半膜肌、股二头肌长头和大收肌的坐骨结节部。在大腿中部，坐骨神经的外侧部(腓总神经部分)发出两个分支：一支支配股二头肌短头，另一支支配膝关节囊的后外侧部。(1)胫神经：在胭窝，胫神经在血管外侧沿胭窝中轴走行。在小腿，胫神经最初位于胫骨后肌和比目鱼肌之间，后又位于趾屈肌和比目鱼肌间，向内下斜行。在小腿远端1/3处，胫神经仅覆盖皮肤和筋膜，向内绕行至内踝后方并分为两支：足底内侧神经和足底外侧神经。在胭窝处，胫神经发出分支到膝关节囊，发出腓肠神经的一部分(腓肠内侧皮神经)并发出分支支配小腿肌肉。在小腿，胫神经发出关节支到达小腿关节、胫腓连结和骨，并支配足和趾的屈肌。在踝部和足部，胫神经支配足底
5、的皮肤和足内侧肌。(2)腓总神经：腓总神经沿胭窝的外侧缘下行，发出一个分支到腓肠神经，然后绕腓骨头，于腓骨颈的浅面分为浅支和深支。浅支循小腿外侧下行，支配小腿前面、外侧面和足背侧面的皮肤，以及腓骨肌，深支支配胫骨前肌和伸肌。腓总神经于足部在趾长伸肌腱和拇长伸肌之间穿出，支配第1、第2趾结合部的皮肤。(3)腓肠神经：在胭窝处，胫神经和腓总神经分别发出腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经。腓肠外侧皮神经由交通支与腓肠内侧皮神经连接起来，形成腓肠神经。腓肠外侧皮神经支配小腿外侧面的皮肤，而腓肠神经支配小腿后外侧面和足外侧缘的皮肤。（二）一骨撕骨是一个三角形楔状骨块，由5节撕椎相互融合而成。脊柱的生理性S形
6、弯曲在髓骨处曲度最大。在人直立状态下，能骨矢状面与水平面呈4045。，与男性相比，该倾斜度在女性更大。撕管内容纳有马尾和延伸至尾骨基底部的终丝。撕神经根的前、后支分别经撕前孔和撕后孔穿出。在髓骨的背面存在有三条撕崎，分别由撕椎的不同部分融合而成。舐正中蜻由上四节能椎的棘突融合而成，为位于正中线的单一结构。能中间幡为能椎关节突融合而成的一对粗隆，其外侧为髓后孔，微神经根后支经髓后孔离开能骨。能后孔的外侧为箴外侧崎，由撕椎横突融合而成。因此，M中间幡和能外侧崎之间的凹陷即为舐后孔所在部位。在体瘦患者常可扪及该凹陷，是撕神经阻滞时重要的体表解剖标志。舐正中崎和撕中间蜻被撕尾后深、浅韧带所覆盖，后者与
7、外侧的能骼后韧带内侧部相融合。虽然髓骨背面结构在不同个体之间存在明显的变异，但骼后上棘和麟骨角仍是重要的体表定位标志。骼后上棘（PSIS）下缘位于第1能后孔和第2舐后孔之间的平面，即蛛网膜下隙的终止平面。舐管最下部的开口是与能正中幡位于同一条直线上的撕管裂孔。做管裂孔由撕椎最末12节的椎弓板融合不完全而形成。双侧舐骨角由S4和（或）Ss能椎的椎弓根和关节突构成，其间仅有韧带相连接。舐管裂孔外侧为第4髓后孔，S4脊神经根经此穿出行向后方。两排能后孔并不是十分平行，而是与中线具有一定的角度，但此角度并不像能骨边缘那样陡。因此在标定体表标记时，牢记此点十分重要。另一重要的解剖关系是与撕后孔相对应的能
8、前孔，两者经舐管腔相通。做管的深度在上下部位间极不一致，在S,水平，能管的深度为2.5Cnb在S4水平为O.5cmo采用经舐法阻滞麟神经时，记住这些数据相当重要，否则穿刺针可能进入盆腔。撕管内共有5对能神经，向下走行并经麟孔穿出。这些神经在梨状肌内侧走行，并在坐骨大孔下部汇聚成坐骨神经。臀下神经经梨状肌下孔出盆腔，支配臀肌的运动。二、适应证与经典的“四神经阻滞法”（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和坐骨神经联合阻滞）相比较，采用腰椎和撕椎旁入路联合实施下肢神经阻滞所需的穿刺次数和局部麻醉药用量均较少。该方法可为大腿上部、骸部和会阴部手术提供令人满意的麻醉效果，而周围神经阻滞则不能。因此，这种方法
9、可用于高位截肢术及坐骨神经痛的治疗。当因创伤、感染而不能实施单个周围神经阻滞时，也可选用这种神经阻滞技术。三、阻滞操作技术采用经能法实施舐神经阻滞时，患者取俯卧位，骸部下面垫一个枕头。触摸两侧的骼后上棘前缘和髓骨角并做标记。在阻滞侧的撕骨角上外侧做1个局部麻醉药皮丘，在落后上棘内下方ICm处做另外1个局部麻醉药皮丘，在两个皮丘连线的正中点处做第3个局部麻醉药皮丘。这3个皮丘分别标记第2、第3、第4撕后孔。在第2、第3、第4舐后孔连线上，于第2撕后孔上方12cm处即为第1麟后孔，不存在第5麟孔。S5神经位于各舐孔连线上第4髓后孔的下方12cm处。由于髓骨上部表面覆盖的软组织层较厚，因此所需的穿刺
10、针比舐骨下部节段要长。满意阻滞S1-3神经通常需要长8IOCnI的22号穿刺针，舐骨下部节段阻滞需要长5cm的穿刺针。由于第2能后孔容易定位，因此一般首先在此部位进行操作，这有助于确定其他做后孔的位置。将穿刺针刺向做骨后面并稍偏向内侧，碰到骨质后停止进针。然后后退穿刺针并重新刺入，直至经舐后孔进入髓管。穿刺针进入第1做后孔的深度为22.5cm,以下各节段依次减少0.5cm。将穿刺针自髓后孔推进至舐前孔，穿刺针进入的深度亦大致反映了该距离。X线透视应证实穿刺针的前端是位于能骨前缘和能前孔内。证实穿刺针位于正确位置后，注入局部麻醉药液。在第1舐后孔处通常需要注入局部麻醉药液57mL,以下各节段依次
11、减少1L5mL。穿刺操作中亦可采用周围神经刺激器来提高麟神经阻滞的精确度。四、并发症和注意事项(1)舐神经内仅含有自主神经系统的副交感神经纤维,所以采用经髓阻滞技术时不会有交感神经阻滞和低血压等表现，除非注入的局部麻醉药液过多而向近端扩散至腰交感神经处。但经撕阻滞技术可导致肠道、膀胱和括约肌的副交感神经功能丧失。(2)如果穿刺针误入蛛网膜下隙或血管内并注入局部麻醉药，可导致极其严重的并发症。虽然一般认为硬脊膜囊的末端位于第2能椎下缘水平，但研究发现硬脊膜囊末端的位置不仅具有明显的个体差异性，而且可位于第2能椎以下的位置，所以穿刺操作中一定要引起注意。(3)穿刺针有误入盆腔内容物的可能，尤其是结肠、直肠、膀胱。如果穿刺针进入过深到达结肠或直肠而且未被发现，可使排泄物进入能管内。
