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1、麻醉科口腔颌面部肿瘤手术麻醉技术(一)外科要点1.概述(1)根治性外科与功能性外科：现代社会进步和外科治疗水平的发展，患者对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多肿瘤患者不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。不管采取何种修复方式，都要尽量达到最佳效果，也就是说功能和外形的最大程度的恢复，以往在修复重建方面强调简单化原则，能用带蒂的不用血管化的,随着外科技术的进步，这个观念应当改变，如果血管化游离组织瓣能够使功能和外形明显优于带蒂组织瓣，应当选择血管化游离组织瓣。(2)治疗个体化：不同部位、不同患者、不同肿瘤术后造成的组织缺损都
2、是不同的，不但是缺损的大小不同，缺损的形状、组织量也是不同的，针对每个患者的缺损设计个性化的组织瓣进行修复，才能满足口腔颌面部复杂的解剖结构需要，也才能更好地恢复口腔颌面部外形和功能。个体化”医疗的现代理念促进了“个体化”修复外科的发展。(3)综合治疗与序列治疗：放疗、化疗等其他方法与外科手术合并进行综合治疗。2 .其他术式或入路(1)根治性手术：囊肿摘除术，肿瘤切除术，根治性切除术，根治性颈淋巴清扫术。(2)功能性手术：功能性颈淋巴清扫术，皮瓣移植术。3 ,通常的术前诊断(1) 口腔颌面部囊肿：软组织囊肿、颌骨囊肿。(2)良性肿瘤：色素痣、牙龈瘤、纤维瘤、牙源性肿瘤、脉管瘤、神经源性肿瘤、骨
3、源性肿瘤。(3)恶性肿瘤：癌、软组织肉瘤、骨源性肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤。4 .手术规程见表根治性颈淋巴清扫术功能性颈淋巴清扫术体位仰卧位，肩部垫高，头偏健侧并后仰仰卧位，肩部垫高，头偏健侧切口Y”形切口、类矩形切口叮”形或矩形切口特殊器械负压引流管负压引流管特殊注意事项应保留颈动脉及迷走神经，锁骨上三角区警惕胸导管、胸膜顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂彻底清扫淋巴组织，但应保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌，所以必须认真、仔细操作手术时间O.5L5h0.5L5h估计失血量50100ml50100ml术后护理取平卧位，头偏患侧；保持呼吸道通畅；保持引流通畅：使用抗生素、给予镇痛药，定时做口腔
4、清洁护理；第7天拆线取平卧位，头偏患侧；保持呼吸道通畅；保持引流通畅；使用抗生素、给予镇痛药，定时做口腔清洁护理；第7天拆线并发症乳糜漏、气胸、大出血、气栓乳糜漏、气胸、大出血、气栓疼痛评分1分1分（二）患病人群特征1.年龄范围40-60岁为主，年龄呈逐渐增长趋势。2 .发病率口腔癌是全身恶性肿瘤第6位。恶性肿瘤多发生于男性，男女构成比为2。头颈部癌：男性1L8/10万，女性8.4/10万。口腔、唾液腺癌：男性1.9/性万，女性1.6/10万。3 .病因学外在因素：物理、化学、生物、营养因素。内在因素：神经精神、内分泌因素、机体免疫状态，遗传、基因突变。4 .相关状态口腔恶性肿瘤的发病年龄都有
5、明显老龄化的趋势，患者多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变，以及慢性阻塞性肺疾病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯题下颌关节、翼腭窝、咬肌、颗肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发患者，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位及瘢痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射治疗的患者，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。(三)麻醉要点特殊性：张口受限，肿瘤挡住气管导管的径路和
6、暴露声门的视线，血供十分丰富，全身情况差，手术操作、气管插管与呼吸道的管理均应细心严谨。1.术前准备除了一般常规的术前准备，应注意以下两个方面。(1)患者大多是中老年人，可能存在一些术前的内科疾病，需着重了解其器官功能损害的严重程度，并予以适当治疗，恶性肿瘤患者全身状况很差，加上摄食障碍，常出现贫血、营养不良和低蛋白血症，术前尽可能改善和纠正。(2)预测气道困难及其程度。2,术前用药根据呼吸道阻塞程度，药量酌情减少，有明显呼吸困难者仅用阿托品或东葭若碱。3 .术中麻醉麻醉技术：局部麻醉，仅适用于病变范围局限、时间短、操作简单的小手术，其他应全身麻醉。(I)麻醉诱导与气管内插管诱导方法：麻醉诱导
7、前必须准确预测气管插管的困难程度，正确选择麻醉诱导方法。插管径路：预计有气道困难和病情危重者，原则上均应考虑采用清醒插管。巨大的肿瘤阻碍气道或因手术原因影响术后通气功能，如双侧颈部淋巴清扫术，口底、颌颈部联合根治术等，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术。(2)麻醉维持与管理麻醉维持方法的选择：静脉复合维持或吸入十静脉复合维持麻醉。呼吸管理：插管后气管导管固定牢靠，吸净呼吸道分泌物，导管套囊充气；严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，及时发现，及时处理；长时间机械通气应定时做血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中注意失血量并控制性降压。颅内压监测与控制：颅颌面
8、肿瘤根治术常涉及颅脑,将颅内压控制在一个安全范围内以预防脑疝和脑水肿的发生。临床上常采用的降颅内压措施：施行过度通气；输注利尿药如甘露醇等；应用肾上腺皮质激素；实施低温；做脑脊液外引流。控制性降压和低温技术：恶性肿瘤手术创伤大，血液丢失多，手术时间长，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对患者造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。涉及颅脑部的手术，例如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治等手术，较多采用的是实施浅低温(3034寸)。麻醉监测：视情况在无创监测的基础上使用有创监测手段，包括直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心排血量等。拔管指征：完全清醒，呼吸通气正常，吞咽咳嗽反射恢复，手术部位无活动性出血，口底、颌颈部联合根治手术等，可气管切开或保留气管导管至手术创伤肿胀高峰后拔管。4 .术后恢复(1)并发症：创口感染，口腔黏膜病变，术后血肿，呼吸道梗阻，气胸，乳糜漏，气栓，神经损伤。(2)疼痛治疗：术后疼痛轻者吗啡14mg,静脉注射，直到舒适为止。中重度疼痛者可使用非畜体消炎药、弱阿片制剂等口服镇痛，效果不佳者可加用术后经静脉镇痛。(3)辅助检查：HCT,电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR),ECGo
