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1、麻醉学蛛网膜下隙神经阻滞技术蛛网膜下隙神经阻滞系把局部麻醉药注入蛛网膜下隙,使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为蛛网膜下隙神经阻滞。蛛网膜下隙神经阻滞技术至今有近百年历史，大量的临床实践证明，只要病例选择得当，用药合理，操作准确，蛛网膜下隙神经阻滞不失为一简单易行、行之有效的麻醉方法，对于下肢及下腹部手术尤为可取。一、适应证和禁忌证一种麻醉方法的适应证和禁忌证都存在相对性，蛛网膜下隙神经阻滞也不例外。在选用时，除参考其固有的适应证与禁忌证外，还应根据麻醉医师自己的技术水平、患者的全身情况及手术要求等条件来做决定。（一）适应证1 .下腹部手术如阑尾切除术、疝修补术。2
2、 .肛门及会阴部手术如痔切除术、肛痿切除术、直肠息肉摘除术、前庭大腺囊肿摘除术、阴茎及睾丸切除术等。3 .盆腔手术盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术，如子宫及附件切除术、膀胱手术、下尿道手术及开放性前列腺切除术等。4 .下肢手术下肢手术包括下肢骨、血管手术，截肢及皮肤移植手术,止痛效果比硬膜外神经阻滞更完全，且可避免使用止血带造成不适。（二）禁忌证（1）精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的患者。（2）严重低血容量的患者：此类患者在蛛网膜下隙神经阻滞发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视患者时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防
3、意外。（3）止血功能异常的患者：止血功能异常者包括血小板数量与质量异常者以及凝血功能异常者等，穿刺部位易出血，可导致血肿形成及蛛网膜下隙出血，重者可致截瘫。（4）穿刺部位有感染的患者：穿刺部位有炎症或感染者，蛛网膜下隙神经阻滞有可能致病菌被带入蛛网膜下隙,引起急性脑脊膜炎。（5）中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌。（6）脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用蛛网膜下隙神经阻滞。脊椎畸形者，解剖结构异常，也应慎用蛛网膜下隙神经阻滞。（7）全身感染的患者慎用蛛网膜下隙神经阻滞。二、蛛网膜下隙神经阻滞穿刺技术（一
4、）穿刺前准备1 .急救准备在穿刺前备好急救设备和物品（麻醉机和氧气、气管插管用品等），以及药物（如麻黄碱和阿托品等）。2 .麻醉前用药用量不宜过大，应让患者保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。可于麻醉前1小时肌内注射苯巴比妥钠0.1g（成人量），阿托品或东苣若碱可不用或少用。除非患者术前疼痛难忍，麻醉前不必使用吗啡或哌替唳等镇痛药。氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免导致患者意识模糊和血压剧降。3 .无菌蛛网膜下隙穿刺必须执行严格的无菌原则。所有的物品在使用前必须进行检查。4 .穿刺点选择为避免损伤脊髓，成人穿刺点应选择不高于L2-3,小儿应选择在L4so5 .麻醉用具穿刺针主要有两类：一类
5、尖端呈斜口状，可切断硬膜进入蛛网膜下隙，如QUinCke针；另一类尖端呈笔尖式，可推开硬膜进入蛛网膜下隙，如Sprotte针和Whitacre针。应选择尽可能细的穿刺针，2425G较为理想，从而降低穿刺后头痛的发生率。笔尖式细穿刺针已在临床上广泛应用，使腰麻后头痛的发生率大大降低。（二）穿刺体位蛛网膜下隙穿刺体位，一般可取侧卧位或坐位，以前者最常用。1.侧卧位侧卧位时应注意脊柱的轴线是否水平。女性的髓部常比双肩宽，侧卧位时脊柱水平常倾向于头低位；男性相反。因此应该通过调节手术床使脊柱保持水平。取左侧或右侧卧位,两手抱膝，大腿贴近腹壁。头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，以使棘突间隙张开，便
6、于穿刺。背部与床面垂直，平齐手术台边沿。采用重比重液时，手术侧置于下方；采用轻比重液时，手术侧置于上方。2.坐位臀部与手术台边沿相齐，两足踏于凳上，两手置膝上，头下垂，使腰背部向后弓出。这种体位需有助手协助，以扶持患者保持体位不变。如果患者于坐位下出现头晕或血压变化等症状，应立即改为平卧，经处理后改用侧卧位穿刺。鞍区麻醉一般需要取坐位。（三）穿刺部位和消毒范围成人蛛网膜下隙常选用腰23或腰34棘突间隙，此处的蛛网膜下隙较宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。确定穿刺点的方法是：取两侧骼峭的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰34棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺
7、点。穿刺前须对皮肤严格消毒，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒后穿刺点处需铺孔巾或无菌单。（四）穿刺方法穿刺点可用1%2%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种：1 .直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。将穿刺针置棘突间隙中点，与患者背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空”的感觉，继续推进常有第二个“落空”感觉，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙。如果进针较快,常会将黄韧带和硬膜一并刺穿，则往往只有一次“落空”感觉。这种“落空感”在老年患者中常不明显。2 .旁入法于棘突间隙中
8、点旁开L5cm处作局部浸润。穿刺针与皮肤约呈75。，对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。本法可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖患者。针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有脑脊液流出，如未见流出可旋转针干180或用注射器缓慢抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出者，应重新穿刺。穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避免损伤骨质。经35次穿刺仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。三、常用药物（一）局部麻醉药蛛网膜下隙神经阻滞较常用的局部麻醉药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。其作用时间取决于脂溶性及蛋白结合力。短时间的手术可选择普鲁卡因，而长时间的手术
9、（膝或髓关节置换术及下肢血管手术）可用布比卡因、丁卡因及罗哌卡因。普鲁卡因成人用量为100150mg,常用浓度为5%,麻醉起效时间为15分钟，维持时间仅4590分钟。布比卡因常用剂量为812mg,最多不超过20mg,一般用0.5%075%浓度，起效时间需510分钟，可维持22.5小时。丁卡因常用剂量为1015mg,常用浓度为0.33%,起效缓慢，需520分钟，麻醉平面有时不易控制，维持时间为23小时，丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使麻醉作用减弱，须注意。罗哌卡因常用剂量为5-10mg,常用浓度为O.375%O.5%,多采用盐酸罗哌卡因，甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下隙神经阻滞的安全性有待进一步验证，故
10、而不推荐使用。（二）血管收缩药血管收缩药可减少局部麻醉药血管吸收量，使更多的局部麻醉药物浸润至神经，从而使麻醉时间延长。常用的血管收缩药有麻黄碱、肾上腺素及去氧肾上腺素（新福林）。常用麻黄碱（1：1000）200500g（0.20.5mL）或新福林（1：100）25mg（0.20.5mL）加入局部麻醉药中。但目前认为，血管收缩药能否延长局部麻醉药的作用时间与局部麻醉药的种类有关。丁卡因可使脊髓及硬膜外血管扩张、血流增加，将血管收缩药加入丁卡因中，可使已经扩张的血管收缩，因而能延长作用时间；而布比卡因和罗哌卡因使脊髓及硬膜外血管收缩，药液中加入血管收缩药并不能延长其作用时间。麻黄碱、新福林作用于
11、脊髓背根神经元受体时也有一定的镇痛作用，这与其延长麻醉作用时间有关。因为剂量小，不会引起脊髓缺血，故血管收缩药被常规推荐加入局部麻醉药中。（三）药物的配制除了血管收缩药外，尚可加入一些溶剂，以配成重比重液、等比重液或轻比重液以利药物的弥散和分布。重比重液的比重大于脑脊液，容易下沉，向尾侧扩散，常通过加5%葡萄糖溶液实现，重比重液是临床上常用的蛛网膜下隙神经阻滞液。轻比重液的比重小于脑脊液，但由于可能导致阻滞平面过高，目前已很少采用。5%普鲁卡因重比重液配制方法为：普鲁卡因150mg溶解于2.7mL5%葡萄糖液,再加0.3mL0.1%肾上腺素。丁卡因重比重液常用1%丁卡因、10%葡萄糖液及3%麻
12、黄碱各InIL配制而成。布比卡因重比重液取2mL0.5%布比卡因或2mL0.75%布比卡因，加O.8mL10%萄糖及O.2mL0.1%肾上腺素配制而成。四、影响阻滞平面的因素阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。麻醉药注入蛛网膜下隙后，须在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需的范围，且又要避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，而且与患者安危有密切关系，是蛛网膜下隙神经阻滞操作技术中最重要的环节。许多因素影响蛛网膜下隙神经阻滞平面，其中最重要的因素是局部麻醉药的剂量及比重、椎管的形状以及注药时患者的体位。患者体位和局部麻醉药的比重是调节麻醉平面的两个主要因素，把局部麻醉药注入脑脊液后，重比重液向低
13、处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在注药点附近。所以坐位注药时，轻比重液易向头侧扩散，使阻滞平面过高；而侧卧位手术时（如全髓置换术），选用轻比重液可为非下垂侧提供良好的麻醉。但是体位的影响主要在510分钟内起作用，超过此时限，药物已与脊神经充分结合，体位调节的作用就会消失。在仰卧位时，脊椎的四个生理弯曲中，腰23最高，胸6最低，如果经腰23间隙穿刺注药，患者转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰34或腰45间隙穿刺，患者仰卧后，大部药液向髓段方向移动，麟部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。因此腹部手术时，穿刺点宜选用腰23间隙；下肢或会阴、肛门手术时，穿刺点不
14、宜超过腰34间隙。一般而言，注药的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注药速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小(尤其是低比重液)。一般以每5秒注入ImL药物为适宜。穿刺针斜口方向(Whitacre针)对麻醉药的扩散和平面的调节有一定影响:斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜过多上升。局部麻醉药的剂量对阻滞平面影响不大，Lambert(1989)观察仰卧位时应用不同剂量的局部麻醉药的效果,由于重比重液的下沉作用，均能达到相同的阻滞平面，但低剂量组的阻滞强度和作用时间都低于高剂量组。具体实际操作中，有人建议以腰1阻滞平面为界：阻滞平面在腰1以上，应选择重比重液，因这些患者转为水平仰卧位时，由
15、于重力作用，局部麻醉药会下沉到较低的胸段(胸6),可达满意的阻滞效果；而需阻滞腰1以下平面，可选用等比重液，因局部麻醉药停留在注药部位，使阻滞平面不致过高。在确定阻滞平面时，除了阻滞支配手术部位的皮区神经外，尚需阻滞支配手术的内脏器官的神经，如全子宫切除术，阻滞手术部位皮区的神经达胸12即可，但阻滞支配子宫的神经需达胸11、胸10,而且术中常发生牵拉反射，要阻滞该反射，阻滞平面需达胸6,所以术中阻滞平面达胸6,方能减轻患者的不适反应。五、麻醉中的管理蛛网膜下隙神经阻滞后，可能引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面有密切关系。平面愈高，扰乱愈明显。因此，需切实注意平面的调节，密切观察病情变化，并及
16、时处理。（一）血压下降和心率缓慢蛛网膜下隙神经阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15-30分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成的。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进状态所致。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，但与患者心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。处理上应首先考虑补充血容量，如果无效可给予适量血管活性药物（苯肾上腺素、去甲肾上腺素或麻黄碱等），直到血压回升为止。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品0.
