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1、医院围手术期关键环节管理制度为加强围手术期管理，规范围手术期的各项工作程序,确保手术安全，提高手术疗效，根据国家卫计委有关诊疗操作规范，制定本制度。（一）围手术期概念围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。（二）手术前关键环节管理1、术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。2、凡拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能
2、明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。3、在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。4、凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV,梅毒抗体）。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实记载。5、手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。6、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点
3、、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。7、在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者,向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字；如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，及时上报医务科或总值班，必要时报告上级主管部门，并在病历中详细记录。8、主管医师应当做好术前小结记录，重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持
4、并邀请麻醉科、手术室参与讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。9、术前由术者或主要助手同患方进行谈话；外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。10、对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术；但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。11、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、病人状况以及有
5、关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。12、三级以上、危重患者、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论，但常规开展的手术可根据科室的技术水平、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。ASA分级In级以上患者，麻醉科应进行疑难病例讨论，ASA分级IV级患者应按高危麻醉操作上报医务科。13、在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写重大手术审批单，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。14、外科各级医师应按手术分级制度规定实施手术，对于新开展的手术的引进应先履行新技术准入、审批制度后方可开展，同时向医务科报告备案。15、外院专家来院手术，须由有关科室填写
6、邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院同意后，方可参加手术。16、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。17、手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记；手术室护士在接患者时应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人入手术室。18、“I”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预防性抗菌药物，切皮前一小时使用。19、遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手
7、术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。（二）手术中的关键环节管理1、手术中的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。2、术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术志愿书，同时应向上级医师汇报。3、巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。4、巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，
8、告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。5、器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。6、巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。7、在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。8、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前
9、未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。9、术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。10、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。11、术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。12、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项
10、医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。13、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。(S)手术后的关键环节管理1、术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。2、对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(麻醉平面较高)以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管,待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送回病房。3、对术后患者，经管医护人员应根据
11、诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。4、手术后需要监护的患者应送重症监护室（ICU）,常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的患者应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度；患者在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。5、术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。6、对置有引流物（乳胶片、引流管、
12、烟卷式引流、胃肠减压管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。7、术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化,对并发症做到早期发现，及时处理。8、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后72小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。9、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。10、“I”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后2472小时停止使用。11、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。
