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1、医院社会评议调查表敬的消费者：你所参加的评议是消费者权益保护委员会开展的消费评议活动，你的参与是推动社会进步的具体体现，有助于我们了解各个行业的经营服务状况和对消费者合法权益的保护情况，为规范其行为、树立守法意识，促进其自觉维护消费者的合法权益，调查中所涉及到的个人及家庭资料部份，我们依法予以保护，衷心感谢你的参与与合作。人民医院社会评议调查表一、就医环境 本院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗口能口一般口不能 本院公共卫生状况和交通管理您满意口满意口一般口不满意 本院门诊诊疗条件您满意吗口满意口一般口不满意 本院住院病房的条件您满意吗口满意口一般口不满意 本院配置的各种医疗设备适应市场
2、的需求吗口超前口一般口落后二、服务态度 您对门诊挂号、收费人员的服务态度满意口满意口一般口不满意 您对门诊中药房、西药房工作人员的服务态度满意吗口满意口一般口不满意 您对门诊诊治医生的服务态度满意吗口满意口一般口不满意 您对门诊导医的服务态度满意吗口满意口一般口不满意 您对住院管床医生的服务态度满意吗口满意口一般口不满意 您对住院病区的护士服务态度满意吗口满意口一般口不满意 您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的服务态度满意吗口满意口一般口不满三、服务质量 您对门诊挂号、收费、取药排队等待的时间感觉口等待时间短口等待时间合理口等待时间过长 您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技
3、科室的检查等待的时间感觉口等待时间短口等待时间合理口等待时间过长 您对门诊医生的诊断满意吗口满意口一般口不满意 住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗口能口不能 您觉得住院管床医生的专业技术水平如何口很高口一般口较差 住院病区护士能及时实施医嘱和解决您的求助吗口能口不能 您觉得住院病区护士的专业技术水平如何口很高口一般口较差 您觉得检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的专业技术水平如何口很高口一般口较差 您相信本院各种检验结果的准确性吗口相信口不太相信口不相信 您觉得本院管理部门的管理水平如何口很高口一般口较差四、物价收费 您在本院能方便了解到各种收费项目和价格吗口很方便口一般口不方便 您能及时拿到住院一日清单吗口能口不能 您觉得在本院付出的医疗费用和得到的医疗服务的性价比口超值口合算口不合算五、医德医风 您在本院有无遇到医务人员索要红包等情况？口有口没有 如有需要您会再次来本院就医吗会口看情况口不会 您会向身边的亲戚朋友推荐来本院就医吗口会口看情况口不六、对该企业的总体评价：口满意基本满意口不满意七、您的建议和意见（在该调查表背面埴写）：您的姓名：；职业：公务员工人个体居民其它；性别男女；年龄：联系电话：；文化程度：小学以下初中高中大专以上你的家庭地址：区（市、县）街道（路、镇）号（村）调查员宣誓：我将认真履行访问职责，严格调查纪律，真实开展调查。
