特种设备事故相关事故信息报送表.docx

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填报人（签名）: 电话：传真:填报日期：年月 日特种设备事故相关事故信息报送表特种设备（口事故口相关事故口报告口续报）事故单位事故发生时间接报时间事故发生地点（具体到县、区、街道（村）等）设备种类设备品种（名称）设备参数设备用途事故特征所属行业伤亡情况死亡（）人受伤（）人，其中重伤（）人预计直接经济损失（万元）事故等级口特别重大事故口重大事故口较大事故口一般事故口特种设备相关事故口特种设备突发事件信息事故（事件）概况、初步原因判断和已经采取的措施：填报单位（章）：省份:E-Mail：