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1、申请编号:2023年东城区硅巷驿站认定申请书得）（成员申报单位使用）申请单位：联系人:联系电话：申请日期：东城区科学技术和信息化局一、申请单位基本信息成员单位名称（填写园区运营主体全称）园区简称投资主体类型1.国有企业口2.民营企业口3.大学口4.研究院所口5.政府口6.投资机构口7.自然人口8.其他（请注明）注册地址成立时间办公地址建筑面积统一社会信用代码注册资金（万元）服务僦口新一代信息技术口集成电路口医药健康口智能装备口节能环保口新能源智能汽车口新材料人工智能口软件和信息服务口科技服务业其他（说明领域）（可多选）股权结构（多于3个股东可添加）股东1股权比例股东2股权比例股东3股权比例法人
2、代表姓名身份证号文化程度职称/职务电话手机负责人姓名身份证号文化程度职称/职务电话手机联系人姓名职称/职务电话手机微信Emai1园区工作人员况人员总数其中：专业服务人员数具备产业从业背景人员人数具备投融资经验人员人数具备生产管理经验人员人数具备销售管理经验人员人数具备供应链管理经验人员人数剖哪占总数比例%1 .运营机制情况：（介绍园区在人员聘用、薪酬分配、绩效评估、经营管理等方面的情况，以及进行项目挖掘、评价筛选、专业服务等服务机制的情况。不超过IOoo字）2 .运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以
3、内）二、服务能力综合情况（一）场地情况（面积单位：平方米）园区使用总面积场地性质口自有场地口租赁场地其中：入驻企业可使用面积入驻企业（含公共服务设施）已使用面积占总面积比例%入驻企业已使用面积公共服务设施面积可提供工商注册企业总数（个）（二）专业服务情况（根据自身特长和重点开展专业服务方向，选择以下专业平台服务、供应链服务、资源对接服务三类服务中一项或多项填写。）L专业平台服务专业平台名称建设方式口自建口共建口合作专业平台核心设备名称购置时间（年）平台累计建设投入金额（万元）其中：核心设备投入金额（万元）上年度专业平台建设投入金额（万元）上年度专业平台服务的企业次数（次）其中：服务入驻企业次数
4、（次）专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为入驻企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）2.供应链服务上年度组织活动数量（场次）上年度服务企业数量（家次）服务频次（次/月）代表性活动名称1提供上述供应链服务的机构名称活动组织时间活动具体内容原料采购口原型打样口批量试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称2提供上述供应链服务的机构名称活动组织时间活动具体内容原料采购原型打样口批量试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称3提供上述供应链服务的机构名称活动组织时间活动具体
5、内容原料采购口原型打样口批量试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点供应链服务开展情况（综述供应链服务成效,包括但不限于园区为入驻企业发挥供应链整合优势，为入驻企业提供原料采购、原型打样、批量试制、集成开发、仓储物流等服务的情况,不超过500字）3.资源对接服务上年度组织资源对接活动数量（场次）上年度获得资源对接服务的企业数量（家次）服务频次（次/月）代表性活动名称1提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间活动内容口产品设计品牌策划市场营销口创业培训融资对接口知识产权口技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称2提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间
6、活动内容口产品设计口品牌策划市场营销口创业培训口融资对接口知识产权口技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称3提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间活动内容口产品设计口品牌策划市场营销创业培训口融资对接口知识产权技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点与园区联系合作参与入驻企业服务的中介机构数量（个）资源对接服务开展情况：（综述资源对接服务成效，园区广泛链接创新资源，为入驻企业提供产品设计、品牌策划、市场营销以及创业培训、融资对接、知识产权、技术转移、财务、法律、商务等服务的情况，不超过500字）（三）财务收支情况（金额单位：万元）年份总收入其中专
7、业服务收入专业服务收入占总收入的比例近两年专业服务收入同比增长率净利润2022年%2023年%上年度收入结构情况房租及物业收入专业服务收入-专业平台服务收入专业服务收入-供应链服务收入专业服务收入-资源对接服务收入专业服务收入-早期投资服务收入专业服务收入-创业导师服务收入获得各级财政支持额其中：北京市财政支持额上年度园区服务的资金投入额其中：人员费用上年度纳税总额场地费用管理费用其他费用上年度获得税收减免总额其中：房产税减免（万元）城镇土地使用税减免总额（万元）增值税减免（万元）经营状况分析：（通过目前收入结构、运营成本和投入方向等财务状况，分析园区可持续运营的可行性。500字以内）（四）创
8、业导师服务情况拥有创业导师人数（人）其中：专职创业导师人数（人）兼职创业导师人数（人）海外导师人数（人）不同类型导师人数（人）成功企业家战略管理市场供应链知名投资人技术研发其他（请说明）代表性导师导师姓名1年龄现工作单位职务/职称导师类型口成功企业家口知名投资人口战略管理口技术研发口市场供应链口其他（请说明）简介（100字内）代表性导师导师姓名2年龄现工作单位职务/职称导师类型口成功企业家口知名投资人口战略管理口技术研发口市场供应链口其他（请说明）简介（IOo字内）代表性导师导师姓名3年龄现工作单位职务/职称导师类型口成功企业家口知名投资人口战略管理口技术研发口市场供应链口其他（请说明）简介（
9、IoO字内）上年度组织导师服务数量（人次）自建课程体系名称（多于一个课程可添加）上年度服务企业数量（家次）上年度自建课程授课次数（次）上年度导师“一对一”上年度自建课程服务企业数量（家服务企业次数（次）次）创业导师服务开展情况（包括但不限于建设创业导师营，导师聘用考核机制；自建课程体系具体内容及活动成效；导师开展“一对一”服务情况及成效。字数500字以内。）（五）早期项目投资情况园区是否设立天使投资基金是口，否口设立天使投资基金规模（万元）天使投资基金管理公司名称上年度获园区天使投资的入驻企业数（个）入驻企业上年度获园区天使投资金额（万元）园区是否设立创业投资基金是口，否口设立创业投资基金规模
10、（万元）创业投资基金管理公司名称上年度获园区创业投资的入驻企业数（个）入驻企业上年度获园区创业投资金额（万元）园区是否设立自有投资资金是口，否口设立自有投资资金规模（万元）上年度获园区自有资金投资的入驻企业数（个）入驻企业上年度获园区自有资金投资额度（万元）与园区建立投融资合作关系的投资机构数量（个）上年度入驻企业获天使、创业投资基金或园区自有资金投资情况获得投资家数（个）获得投资总金额（万元）获得投资企业占入驻企业比例%获得投资企业中园区投资的企业占比入驻企业累计获天使、创业投资基金或园区自有资金投资情获得投资家数（个）获得投资总金额（万元）况累计获得投资的企业占入驻企业的比例（%）累计获得
11、投资企业中园区投资的企业占比（%）获投资的入驻企业最新估值总额（万元）早期项目投资情况（设立天使或创业投资基金，或利用自有资金开展早期项目投资的情况。字数500字以内。）在东城区内注册的入驻企业W（家）上年度新注册企业数聚焦本园区产业领域入驻企业家数国家高新技术企业数量中关村毓岐术企专翩新企四量上年度登记入信息库的科技型中小企业数量独角兽企业数量金#W核心技术成果来自高校院所的入驻企业数量中关村示范区科技型小微企业研发费用资金支持企业数量（个）AS拄业财务情况AO企业2022年度总金额（万元）2023年度总金额（万元）2023年度比2022年度增长百分比（）企业注册资本企业资产总额企业营业收入
12、企业出口总额企业研发费用企业纳税总额（六）入驻企业情况新一代信息技术（）家、集成电路（）家、医药健康（AS企业i要布的产业领 域海量（家）智能装备（ 新材料（ 技服务业（）家、节能环保（）家、新能源智能汽车（）家、人工智能（）家、软件和信息服务（）家、）家、）家、科）家包!知识jfeW三L拥钮次职产权的A3拴Ik（家）血笛微知i炉权的人驻企业占企业总数比例%入驻企业拥有知识产权总数（件）其中发明专利数（件）软件著作权数量植物新品种数量集成电路布图数量各级各类标准数量购买国外专利数量申请知iR产槌JAffiife吸（家）已申撒HiR产权的入驻企业业总数t匕例%入驻企业申请知识产权总数（件）其中发明专禾U数（件）技术合同交易数量目数量技术合同交易额（万元）当年承担国家级科技计划项当年获得省级以上奖励数量累计毕业企业继（家）其中累计毕业企业留东城区数量上年度毕业企业数量（家）其中上年度毕业企业留东城区数量毕业企业留东城区比率（%）解决就业数量（个）入驻企业人员情况企业人员总数其中：技术研发人员人数大专以上（包含硕士、博士）人数硕士、博士人数留学人员人数吸纳应届大学毕业生人数三、企业典型案例典型案例（提供至少三个近三年来成长性好的入驻企业典型案例，主要突出园区为企业的成长作出的专业化服务，及企业发展效果。）
