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1、经鼻气管插管的气道管理一、气管插管护理管理二、气道湿化护理管理三、吸痰的护理管理四、人工气囊的管理经鼻气管插管则易固定，患者耐受性高，不易拔管，进食不受影响。本文将从气管插管、气道湿化及吸痰的护理管理以及对人工气囊的管理等方面对经鼻气管插管患者的气道管理研究进展进行综述。一、气管插管护理管理气管插管是保证呼吸道通畅及避免相关并发症的前提，因此首先要确定气管插管位置及深度是否正确。导管插入深度应适宜，过浅过深都将影响通气效果。一般而言，气管插管插入深度为气管导管末端过声门。在纤维支气管镜引导下气管导管插入深度为25-27cm,确定导管下端开口位于隆突上2-3cm之后进行气囊充气。并于固定气管导管
2、后行机械通气。在护理过程中，应加强心理护理及宣教工作以取得患者配合，同时规范操作，避免粗暴的操作导致插管脱落；并注意测量气管插管外露的长度做好标记，妥善固定；做到合理排班，按时检查气管导管以减少意外脱落的发生。气管导管固定方法有多种，主要包括：胶布固定法、寸带固定法、吊带式固定法、四头带固定法等。有效的固定可以减少意外脱管的发生。常规的胶布固定法易被汗液及分泌物或呕吐物浸渍。使胶布失去黏性易致导管移动脱出；寸带固定法通常在鼻导管处以死结固定，两端绕头围一圈后于耳后固定活结，气管导管松紧适宜以不压迫盘供为好。吊带式固法及四头带固定法临床不作为首选。在常规的双胶布固定法的基础上,再在固定胶布的两端
3、分别贴一张4cm4cm大小的手术保护膜，可加强胶布对气管导管的固定作用。在对气管插管护理的过程中，特别是给患者翻身及口腔护理时操作应规范轻柔。对躁动患者进行适当镇静，注意观察呼吸机管道及气管导管位置，是防止插管脱管的重要方法。二、气道湿化护理管理经鼻气管插管患者因人工气道的建立，使得气道失去了正常的屏障及湿化作用致气道干燥、分泌物过多及黏稠，易形成痰痂致排除不畅而阻塞气道。同时可并发肺不张及呼吸机相关性肺炎（VAP）而影响气管插管效果，因此充分的气道湿化对经鼻气管插管患者具有重要意义。人工气道湿化效果标准是：吸痰时分泌物稀薄，可顺利吸入吸痰管，无结痂及黏液块；如过度湿化则会造成痰液过于稀薄，引
4、起患者频繁咳嗽，多有湿性啰音出现，此时应暂停湿化；如痰液黏稠吸引困难，则表明湿化不充分，应适当增加湿化量。临床主要的气道湿化方法有蒸汽加温加湿、气管内直接注药及雾化吸入。蒸汽加温加湿法主要通过多功能呼吸机上恒温湿化器进行湿化，温度控制在3235。C为佳，以保证气道温度及湿度接近生理状态。同时周围环境嚣保持通风，湿度在50%70%。温度22。C为宜。气管内直接注药主要有持续气道湿化和间断气道湿化两种方法，临床发现持续气道湿化较间断湿化对机械通气疗效更佳。雾化吸入湿化是利用雾化器将药液或湿化液进行雾化后吸入湿化气道的方法。湿化液一般为生理盐水或蒸偏水，也可加入化痰药及抗菌药，但有研究发现，生理盐水
5、中加入抗生素易导致耐药的发生，故临床不主张常规在生理盐水中加入抗生素进行雾化湿化气道。目前。人工鼻的应用日益广泛，它是一种新型的人工替代上呼吸道功能的湿热交换器，能够模拟人体鼻子的功能，符合人体结构。故具有效果显著的湿化、温化、过滤作用，同时促进痰液排出，对降低肺部感染的发生率有显著作用。三、吸痰的护理管理临床实践证实，反复抽吸痰液可加重对呼吸道刺激反应造成气道黏膜的损伤，从而使分泌物增多，同时增加VAP发生的风险，因此掌握正确的吸痰技术在经鼻气管插管患者的气管管理中具有重要的意义。对采取声门下吸痰后再更换吸痰管行气管插管内吸痰，与以往先行气管插管内吸痰后再行口腔内吸痰对比研究发现，先采取声门
6、下吸痰可减低VAP的发生率，证实不同的吸痰方式与VAP的发生相关。对成人重症肺炎有创机械通气人工气道管理时，强调吸痰前进行压力检测，行深部吸痰时动作在15s内轻、旋转、提拉而乎稳地进行，可保护气道黏膜，防止气道损伤。对于口腔分泌物多，可采用经鼻气管插管使用纤支镜吸痰方法，操作在直视下进行，突出的优点是成功率高、损伤小，并可正确矫正气管导管位置。应用纤支镜可在直视下准确无误地吸痰，对于特别不易吸出的黏液栓，需用无菌生理盐水冲洗注入，对于因黏稠的痰液造成的一侧肺不张，可反复负压吸引及灌洗，效果明显。在明显加强了气道湿化及吸痰后，患者仍然出现氧合下降，气道压力增加，肺部啰音增多，呼吸音减弱，此时纤支
7、镜吸痰和灌洗成为惟一有效工具。吸痰时机的选择也十分重要。如对气道敏感、咳嗽明显的患者给予过多的吸痰，过多的刺激可导致气道分泌物的增加；反之，痰液较多、咳嗽不明显患者不予吸痰可导致氧分压下降及氧饱和度降低，加重病情。因此，在护理过程中需严密监测，如患者出现呼吸不畅、咳嗽有痰、血氧饱和度下降、肺部听诊闻及痰呜音及啰音、呼吸机压力上升等情况时，应立即进行吸痰处理。操作过程中要求动作轻、快、巧，禁忌反复抽插、负压过大及存在严重低血氧饱和度情况下吸痰；同时建议采用多侧孔吸痰管，分散吸引负压而降低气道黏膜损伤的风险；对于痰液较多者不宜一次吸净，可给予吸氧与吸痰交替进行；吸痰后需将吸引器与吸痰管连接端的连接
8、管前段予无菌套密闭保存；对病情严重的经鼻气管插管患者行吸痰可使用密闭式吸痰装置，以便不中断呼吸机使用,确保患者安全。四、人工气囊的管理机械通气时对人工气囊进行管理是保证潮气量、协助气管导管固定、防止口腔分泌物及胃内容物误吸的重要措施。进行机械通气时，应选择型号适宜的导管以避免气管导管过细致气囊漏气；使用时需检查气囊是否漏气，并在监测充气量的同时缓慢向气囊充气5-10ml,并根据患者血流动力学改变调整充气量，压力保持在2530CmH2O最适宜。为保证局部组织血供，防止呼吸道黏膜长时间受压而出现坏死，传统观点认为，人工气囊应每隔68h放气51OnIin。但有研究证实，由于短时间的放气并不能迅速恢复
9、血流。同时对于危重患者常因气囊放气时致肺泡通气不足而不能耐受，且反复放气、充气可能造成充气过多或压力过高的情况发生，因而没有必要进行常规的放气。但必须加强观察，1次4h,压力值保持不变，如患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降则必须调整。目前，临床导管气囊多为高容低压气囊，不需要常规定时放气。尽管不需要常规的放气及充气，但非常规的调整充气容积或压力是必要的。对人工气囊的管理，要注意气囊上潴留液可能加重感染的发生。在护理过程中给气囊重新充气时，如直接将气囊内气体全部抽出可能会将气囊滞留液一并吸入，而后再次向气囊注入气体时导致滞留液反流而加重肺内感染。研究证实，多重耐药细菌感染及VAP的发生与气囊上潴留液关系密切。为了避免此类情况发生，首先，气囊放气之前应尽可能洗净气囊上的分泌物，患者取头低足高位，充分吸尽患者口腔及鼻腔内分泌物，两人配合，于患者的吸气末及呼气初用力挤压简易呼吸器，使肺膨胀，同时另一操作者将气囊内气体放出，反复操作23次，吸尽气囊上滞留物，这种方法可有效降低机械通气患者VAP的发生率。总之。严格的气管插管管理、充分的气道湿化、适时准确的吸痰以及对人工气囊的管理是保证经鼻气管插管患者维持机械通气效果及防止并发症发生的重要途径。护理人员在护理工作中应当树立高度的责任心,提高病情观察能力，加强气道的维护工作，严格规范护操作，确保气管插管患者疗效。
