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1、耳的检查法技术指南第一节耳的一般检查法一、耳廓、外耳道口及耳周检查法1 .视诊观察耳廓的形状、大小及位置，注意两侧是否对称，有无畸形、局限性隆起、增厚及皮肤红肿、触痛等。如耳廓向前外方推移，应注意耳后有无脓肿。此外，尚应注意耳周有无红、肿、屡口、瘢痕、赘生物及皮肤损害等。2 .触诊检查者两手以相等压力触诊两侧乳突尖及鼓窦区，注意有无压痛，耳周淋巴结是否肿大。指压耳屏或牵拉耳廓时出现疼痛或疼痛加重者，示外耳道炎或痛肿。如耳后肿胀，应注意有无波动感。遇有瘦口，应以探针探查其深度及瘦管走向。3 .嗅诊某些疾病的分泌物有特殊臭味，有助于鉴别诊断。如中耳胆脂瘤的脓液有特殊的腐臭，中耳癌等恶性肿瘤的分泌物
2、常有恶臭。4 .听诊根据耳聋患者言语的清晰度及语音的高低有助于初步判断耳聋的程度及性质。感音神经性聋患者常高声谈话，而传导性聋者常轻声细语。二、外耳道及鼓膜检查法受检者侧坐，受检耳朝检查者。检查者坐定后调整光源及额镜，使额镜的反光焦点投照于受检耳之外耳道口，并按下述方法进行检查：（一）检查方法1 .徒手检查法徒手检查法（manoeuvremethod）又分双手及单手检查法。（1）双手检查法：检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直；另手食指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便观察外耳道及鼓膜。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳廓，并将耳屏向前推移，方可使外耳道变直，外耳道口扩
3、大。(2)单手检查法：如检查者右手需进行操作(如拭洗脓液，钳取盯脖、异物等)，则用单手(左手)牵拉耳廓进行检查。查左耳时，左手从耳廓下方以拇指和中指挟持并牵拉耳廓，食指向前推压耳屏；查右耳时，左手则从耳廓上方以同法牵拉耳廓、推压耳屏。2 .窥耳器检查法窥耳器(earspeculum)形如漏斗，口径大小不一。检查时，应根据外耳道的宽窄选用口径适当的窥耳器。检查方法有：(1)双手检查法：检查右耳时，检查者左手牵拉耳廓使外耳道变直，右手将耳镜轻轻沿外耳道长轴置入外耳道内，使窥耳器前端抵达软骨部即可，注意勿超过软骨部和骨部交界处，以免引起疼痛。(2)单手检查法：检查左耳时，左手拇指及食指持窥耳器，先以
4、中指从耳甲艇处将耳廓向后、上方推移，随后即将窥耳器置于外耳道内。检查右耳时，仍以左手拇指及食指持耳镜，中指及无名指牵拉耳廓，外耳道变直后随即将耳镜置入。此法可空出右手，便于操作，但要求检查者有娴熟的技巧。3 .电耳镜检查法电耳镜(electro-otoscope)是自带光源和放大镜的窥耳器，藉此可仔细地观察鼓膜，发现肉眼不能察觉的较细微的病变，有的电耳镜之放大镜的焦距可在一定程度内随意调节，放大倍数较高，利于观察鼓膜的细微病变。由于电耳镜便于携带，无需其他光源，尤其适用于卧床患者及婴幼儿。4 .鼓气耳镜检查法鼓气耳镜(SiegIespeculum)是在耳镜的一侧开一小孔，通过一细橡皮管使小孔与
5、一橡皮球连接；耳镜底部安装一放大镜，藉此将底部密封(图5-3-5)；检查时，将适当大小的鼓气耳镜口置于外耳道内，注意使耳镜与外耳道皮肤贴紧，然后通过反复挤压-放松橡皮球，在外耳道内交替产生正、负压，同时观察鼓膜向内、向外的活动度。鼓室积液或鼓膜穿孔时鼓膜活动度降低或消失，咽鼓管异常开放时鼓膜活动明显增强。鼓气耳镜检查有助于发现细小的、一般耳镜下不能发现的穿孔，通过负压吸引作用还可使一般检查时不能见及的脓液经小的穿孔向外流出。鼓气耳镜亦可自带光源。此外，用鼓气耳镜还能行瘦管试验和Hennebert试验。5 .耳内镜检查法耳内镜(Oto-endoscope)为冷光源硬管内镜，直径有2.7mm3mm
6、4mm等不同规格，角度分0、30和70,镜身长6cm或IICn1。可配备电视监视系统和照像设备，不仅可观察细微病变，而且可同时进行治疗操作。6 .手术显微镜手术显微镜(operativemicroscope)焦距22530OnInb有助于精细地观察鼓膜的各种细微变化，并可双手进行治疗操作。(二)检查操作注意事项检查外耳道和鼓膜时，首先应注意外耳道内有无盯用1栓塞、异物，外耳道皮肤是否红肿，有无瘁肿、新生物、疹口、狭窄、骨段后上壁塌陷等。如打H宁遮挡视线，应清除之。外耳道有脓液时，须观察其性状和气味，作脓液细菌培养及药敏试验，并将脓液彻底洗净、拭干，以便窥清鼓膜。除耳内镜外，其它方法从一个方向不
7、易窥及鼓膜的全貌。必须按需要稍稍变换受检者的头位，或将耳镜的方向向上、下、前、后轻轻移动，方能看到鼓膜的各个部分。在鼓膜各标志中，以光锥最易辨识，初学者可先找到光锥，然后相继观察锤骨柄、短突及前、后皱裳，区分鼓膜的松弛部和紧张部。除鼓膜的各标志外，还应注意鼓膜的色泽、活动度，以及有无穿孔等。鼓膜或中耳病变时，鼓膜皆可出现不同程度的变化，急性炎症时鼓膜充血、肿胀；鼓室内有积液时，鼓膜色泽呈黄、琥珀、灰蓝色，透过鼓膜可见液面或气泡。鼓室硬化症时鼓膜增厚,萎缩变薄，出现钙斑。若鼓膜有穿孔，应注意穿孔的位置和大小，鼓室粘膜是否充血、水肿，鼓室内有无肉芽、息肉或胆脂瘤等。第二节咽鼓管功能检查法咽鼓管功能
8、障碍与许多中耳疾病的发生、发展及预后有关，因此，咽鼓管功能检查是耳科检查法中的重要内容之一。检查咽鼓管功能的方法很多，繁简不一,且因鼓膜是否穿孔而异。常用的方法如下：一、鼓膜完整者咽鼓管功能检查法(一)吞咽试验法1 .听诊法将听诊器前端的体件换为橄榄头，置于受试者外耳道口，然后请受试者作吞咽动作。咽鼓管功能正常时，检查者经听诊管可听到轻柔的“嘘嘘”Z,严。2 .观察鼓膜法请受试者作吞咽动作，此时观察其鼓膜，若鼓膜可随吞咽动作而向外运动，示功能正常。此法简单易行，无需特殊设备，唯较粗糙、准确性差。(二)咽鼓管吹张法本法可粗略估计咽鼓管是否通畅，亦可作治疗用。1 .瓦尔萨尔法瓦尔萨尔法(Valsa
9、lvamethod)又称捏鼻闭口呼气法。受试者以手指将两鼻翼向内压紧、闭口，同时用力呼气。咽鼓管通畅者，此时呼出的气体经鼻咽部循两侧咽鼓管咽口冲入鼓室，检查者或可从听诊管内听到鼓膜的振动声，或可看到鼓膜向外运动。2 .波利策法波利策法(Politzermethod)适用于小儿。嘱受试者含水一口，检查者将波氏球(PolitZerbag)前端的橄榄头塞于受试者一侧前鼻孔，另侧前鼻孔以手指紧压之。告受试者将水吞下，于吞咽之际，检查者迅速紧压橡皮球。咽鼓管功能正常者，在此软腭上举、鼻咽腔关闭，同时咽鼓管开放的瞬间，从球内压入鼻腔的空气即可逸入鼓室，检查者从听诊管内可听到鼓膜振动声。3 .导管吹张法导管
10、吹张法(CatheteriZatiOn)的原理是：通过一根插入咽鼓管咽口的咽鼓管导管，向咽鼓管吹气，同时借助连接于受试耳和检查者耳的听诊管，听诊空气通过咽鼓管时的吹风声，由此来判断咽鼓管的通畅度。咽鼓管导管前端略弯曲，头端开口呈喇叭状；其尾端开口外侧有一小环，位置恰与导管前端的弯曲方向相反，可指示前端的方向。操作前先清除受试者鼻腔及鼻咽部的分泌物，鼻腔以1%麻黄素和1%地卡因收缩、麻醉。(1)圆枕法：操作时检查者手持导管尾端，前端弯曲部朝下，插入前鼻孔，沿鼻底缓缓伸入鼻咽部。当导管前端抵达鼻咽后壁时，将导管向受检侧旋转90,并向外缓缓退出少许，此时导管前端越过咽鼓管圆枕，落入咽鼓管咽口处，再将
11、导管向外上方旋转约45。，并以左手固定导管，右手将橡皮球对准导管尾端开口吹气数次，同时经听诊管听诊，判断咽鼓管是否通畅。咽鼓管通畅时，可闻轻柔的吹风样“嘘嘘”声及鼓膜振动声。咽鼓管狭窄时，则发出断续的“吱吱”声或尖锐的吹风声，无鼓膜振动声，或虽有振动声但甚轻微。咽鼓管完全阻塞或闭锁，或导管未插入咽鼓管咽口，则无声音可闻及。鼓室如有积液，可听到水泡声。鼓膜穿孔时，检查者有“空气吹入自己耳内”之感。吹张完毕，将导管前端朝下方旋转，顺势缓缓退出。此法最常用。（2）鼻中隔法：可有两种方法：同侧法：经受测耳同侧鼻腔插入导管，导管前端抵达鼻咽后壁后，将导管向对侧旋转90。，缓缓退出至有阻力感时，示已抵达鼻
12、中隔后缘。此时再将导管向下、向受检侧旋转180。，其前端即进入咽鼓管咽口。对侧法：若受检侧因鼻甲肥大或鼻中隔偏曲而导管不易通过时，可从对侧鼻腔插入导管，抵达鼻咽后壁后，向受检侧旋转90。，退出至鼻中隔后缘，再向上旋转45,同时使前端尽量伸抵受检侧，亦可进入咽鼓管咽口。注意事项：导管插入和退出时，动作要轻柔，顺势送进或退出，切忌使用暴力，以免损伤鼻腔或咽鼓管口的粘膜。吹气时用力要适当，用力过猛可致鼓膜穿孔，特别当鼓膜有萎缩性瘢痕时，更应小心！鼻腔或鼻咽部有脓液、痂皮时，吹张前应清除之。咽鼓管吹张法的禁忌证：急性上呼吸道感染；鼻腔或鼻咽部有脓性分泌物、脓痂而未清除者；鼻出血；鼻腔或鼻咽部有肿瘤、异
13、物或溃疡者。（三）声导抗仪检查法1 .负压检测法是用声导抗的气泵压力系统检测吞咽对外耳道压力的影响。检查时将探头置于外耳道内，密封、固定。把压力调节到-20OmmHQ,嘱受检者吞咽数次。正常者吞咽数次后压力即趋于正常（约00）o若吞咽数次后不能使负压下降到-15OnImH2。者，提示咽鼓管通畅不良；若吞咽一次压力即达OmmH2。者示咽鼓管异常开放。2 .比较捏鼻鼓气（ValSalVa）法或捏鼻吞咽（Toynebee）法前后的鼓室导抗图，若峰压点有明显的移动，说明咽鼓管功能正常，否则为功能不良。（四）咽鼓管纤维内镜检查法咽鼓管纤维内镜直径为0.8mm,可自咽鼓管咽口插入通过向咽鼓管吹气而使其软骨
14、段扩张，观察其粘膜病变情况。二、鼓膜穿孔者咽鼓管功能检查法（一）鼓室滴药法通过向鼓室内滴（注）入有味、有色或荧光素类药液，以检查咽鼓管是否通畅。本法尚能了解其排液、自洁能力。检查时受试者仰卧、患耳朝上。滴药种类有二：1 .有味药液向外耳道内滴入0.25%氯霉素水溶液等有味液体，鼓膜小穿孔者需按压耳屏数次，然后请受试者作吞咽动作，并注意是否尝到药味并记录其出现的时间。2 .显色药液向外耳道内滴入如美蓝、亚甲蓝等有色无菌药液，用纤维鼻咽镜观察咽鼓管咽口，记录药液从滴入到咽口开始显露药液所历时间。（二）荧光素试验法将0.05%荧光素生理盐水Iml3ml滴入外耳道内，请受试者作吞咽动作10次，然后坐起
15、，用加滤光器的紫外灯照射咽部，记录黄绿色荧光在咽部出现的时间，IOmin内出现者示咽鼓管通畅。（三）咽鼓管造影术将35%碘造影剂滴入外耳道，经鼓膜穿孔流入鼓室。然后在外耳道口经橡皮球打气加压、或让碘液自然流动,通过咽鼓管进入鼻咽部。同时作X线拍片或X线电影录相，可了解咽鼓管的解剖形态、有无狭窄或梗阻及其位置，以及自然排液功能等。（四）鼓室内镜检查法用直径2.7m30或70斜视角的硬管鼓室内镜可观察咽鼓管鼓室口的病变。（五）声导抗仪检查法用声导抗仪的气泵压力系统检查咽鼓管平衡正负压的功能，又称正、负压平衡试验法。1 .正压试验检查时将探头置于外耳道内，密封、固定，向外耳道内持续加压，当正压升至某
16、值而不再上升反开始骤降时，此压力值称开放压，示鼓室内的空气突然冲开咽鼓管软骨段向鼻咽部逸出。当压力降至某值而不再继续下降时,此压力值称关闭压，示咽鼓管软骨已由其弹性作用而自行关闭。然后请受试者作吞咽动作数次，直至压力降至“0”或不再下降时，记录压力最低点。2 .负压试验向外耳道内减压，一般达-20OnlnIH2。(即T.96kPa,注：1mmIM)=9.8Xl(rkPa)时，请受试者作吞咽动作。咽鼓管功能正常者，于每次吞咽时软骨段开放，空气从鼻咽部进入鼓室，负压逐渐变小，直至压力不再因吞咽而改变时。记录所作吞咽动作的次数及最后的压力。此外，尚有咽鼓管声测法(SOnOtUbometry)和咽鼓管光测法、压力舱检查法等。第三节听功能检查法临床听功能检查法分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听法要依靠受试者对刺激声信号进行主
