甘肃省残疾人基本型辅助器具适配申请审核表.docx

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甘肃省残疾人基本型辅助器具适配申请审核表申请人基本资料姓名性别出生年月详细地址市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）联系电话本人口监护人监护人姓名身份证号残疾人证号（持证必填）残疾类别口视力口听力口言语口肢体口智力口精神口多重残疾等级口一级口二级口三级口四级未定级本人辅具申请意向（写明残疾情况及所需辅具种类、件数）申请人（代理人）签字审核依据1 .医学诊断证明或残疾人证；2 .评估报告。（相关证明或报告可附后）县（市、区）残联审核意见审核人：（盖章）年月日