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自治区级金牌调解员申请审批表申请人：推荐单位：填报时间：年月日填表说明:表格填写一律用小四号仿宋体。申请人是各调解组织的专兼职调解员。申请人所属调解组织须填写全称，名称须符合调解组织命名规范。推荐单位是申请人所属调解组织所在市（地）司法局（处），须填写单位全称。申请人工作单位是司法行政机关的，须完整填写单位全称；是调解组织的，组织名称须符合调解组织命名规范。本表中盖章栏须司法局（处）负责同志签字确认并加盖单位公章。县（区）、市（地）级金牌调解员申请审批表参照本表制作。本表上报一式3份，规格为A4纸。姓名性别民族政治面貌出生年月联系电话工作单位及职务所属调解组织年度调解案件数（件）开始从事调解工作日期调解成功案件数（件）擅长调解领域个人主要工作简历何时何地受过何种奖励主要事迹（可另附纸）生活及工作照片生活照片工作照片所属调解组织意见签字人：（盖章）年月日市（地）司法局（处）推荐意见签字人：（盖章）年月日自治区司法厅审批意见（盖章）年月日
