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1、编号:赴现场检测申请表委托单位样品名称规格型号样品数量批号赴场检测地点赴场机构名称检验依据检验项目检验类型性能内容安规内容口电磁兼容软件内容IVD内容其他联系人联系电话现场检测原因（需描述样品的基本情况（大小、储存条件等）、需赴现场检测的原因、现场环境及配套设备是否满足检测需要、配套设备的校准证书等情况）（注：以上委托方填写信息如果内容较多，可提供附页说明）申请单位:年月日声明：我方确保申请内容的真实准确，配合人员能全权代表我方解决检验中发生的一切问题。现场检验条件表1.基本情况(BasicCondition)样品照片样品标签:2 .试验现场条件(TestingSpotCondition)要求
2、：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护条件应满足试验的要求。试验场地识别：生产场地其他安装场地研发场地医院/医疗机构工作面积(平方米)：温、湿度：空调自然状态电源条件：单相三相电压：频率：容量：接地条件：有专用接地系统无接地系统有临时接地系统接地阻抗报告振动噪音的防止：无噪声源有噪声源有噪声源，但有改善措施电磁干扰的防止：无干扰源有干扰源有干扰源，但有防止措施电离辐射的防护：有永久安全保护有临时安全保护口无安全保护环境试验条件：有环境试验箱无环境试验箱无环境试验箱，有解决方案3 .试验辅助人员(TestingAssistant)要求：应有熟悉标准、检验操作的技术人员协助工作。姓
3、名职务负责领域从事专业年限4 .试验仪器设备（TestingInstruments）4.1 要求：试验所需要的仪器设备（可提供附页）序号设备编号/序列号设备名称设备型号量程及准确度计量有效期4.2要求：试验所需的配套/辅助设备（可提供附页）序号设备名称设备用途承诺书上海市医疗器械检验研究院：我方承诺提供的赴现场检测申请表等全部材料内容真实无误，确保申请内容的真实准确，相关配合人员能全权代表我方解决检验中发生的一切问题。若在检验期间发现实际情况与提供材料不相符，产生的一切问题、责任、后果由我方承担。我方已知悉上海市医疗器械检验研究院赴现场检测的客户告知书的相关要求，承诺在配合贵院指定赴现场检测人
4、员进行现场检测过程中，将严格按照客户告知书中的要求开展相关工作。我方承诺主动配合贵院执行有关廉洁从业的规定，不向贵院相关赴现场检测人员提供礼金、有价证券及馈赠礼品，不安排贵院相关检验人员游玩，不安排贵院相关检验人员涉足娱乐场所等，对于违反上述规定的情况承担相应的法律责任。申请单位名称：申请单位代表：尊敬的CMTC客户：为了规范我院赴现场检测人员的行为，提高检测工作质量，进一步提升我院的客户服务水平，现将有关廉政要求告知如下：一、赴现场检测人员除应严格遵守国家有关纪律外，还应遵守上海市医疗器械检验研究院赴现场检测人员工作纪律与要求。二、在赴现场检测中，检验人员应坚持客观公正的原则、做到认真准确、
5、文明有礼，禁止任何有损客户正当利益的行为。三、赴现场检测费用包括：产品检测费，差旅费（交通费、住宿费，出差补贴及签证费、保险费等），设备租赁费。四、产品检测费按实计费。差旅费和设备租赁费由我院按规定垫付，其中交通费、住宿费、签证费、保险费及设备租赁费在最终检测费用结算时据实计收，出差补贴按规定标准的人日数计收。出差补贴我院会按相关规定结算给检验人员。五、为加强行风建设，请委托方主动配合我院执行有关廉洁从业的规定，不要向检验人员提供礼金、有价证券及馈赠物品，不要安排检验人员游玩，不带检验人员涉足娱乐场所。六、委托方应在检验人员抵达现场开展检验之前，做好试验场地、环境设施和仪器设备等准备工作，确保
6、满足现场检验条件；若因委托方准备工作不足而造成检验结果不合格或不能在规定时间内完成检验的，其结果由委托方全权负责。七、对违反本告知书规定的检验人员，我院会按照相关规定做出处理。八、对违反第五条规定的委托方，一经查实，我院将对检验报告的公正性进行审查，必要时追究委托方的法律责任。九、欢迎对检验人员的工作给予监督，如发现违规行为请及时向我院反映。欢迎对我院检验工作提出宝贵意见和建议。十、我院投诉举报电话：，电子信箱：请填写上海市医疗器械检验研究院赴现场检测人员廉政纪律调查反馈表，邮寄至：地址：银花路1号综合部收，电话：邮编：201318以上各项，请仔细阅知，并自觉遵守。感谢您的支持与配合。上海市医
7、疗器械检验研究院一、根据我院的工作安排，赴现场检测的检验人员应严格按照委托方与我院签订的委托书/合同内容和现场检验计划实施现场检验。二、赴现场检测期间，应遵纪守法、廉洁正派、坚持原则、文明礼貌。三、赴现场检测期间，不准接受礼金、有价证券及馈赠礼品；不得接受委托方或厂商的宴请；不得涉足娱乐场所，不能参加经营性娱乐活动；不准参加由委托方、厂商安排的游玩观光活动；不得携带亲友，不得借检验机会游山玩水；不得夹带进行商务活动；不得利用检验之便为自己或他人谋取利益。四、应严格按照我院质量手册和程序文件要求，科学、准确、公正地开展现场检验工作，客观反映现场检验情况，如实记录检验数据；对委托方提供的信息资料负
8、保密责任。五、现场检验期间，若委托方进行合同变更或技术变更，检验人员应及时汇报请示，待重新评估和请示批准后方可继续实施检验。六、赴现场检测的检验人员的相关费用按照院内相关规定执行。检验人员不得向委托方索取、摊派任何相关费用。七、不以任何方式损害我院的名誉和利益。八、如为赴境外现场检测任务，应遵守因公出国境的相关管理规定及相关外事纪律。九、我院将采取不同的方式对检验纪律和检验情况进行回访。上海市医疗器械检验研究院上海市医疗器械检验研究院赴现场检测人员廉政纪律调查反馈表尊敬的CMTC客户：感谢您长期以来对上海市医疗器械检验研究院工作的支持和配合，为了更好地为您提供服务，现发送上海市医疗器械检验研究
9、院赴现场检测人员工作纪律调查表，请在检验人员完成现场检测后十个工作日内填写并反馈至本院。（邮寄地址：银花路1号综合部收；电话：J邮编：201318）本次问卷调查会对您的填写内容作严格的保密处理，所以我们希望听到您真实的反馈。真诚期望您能提出宝贵意见和建议，谢谢您的支持！一、在现场检测期间，检验人员是否行为文明、礼貌用语。请您进行满意度评价？ 满意有待提高口不满意二、在现场检测期间，检验人员不准接受委托方、厂商的宴请或涉足娱乐场所，不准利用检验之便为自己或他人谋取利益。是否遵守了该项规定？ 遵守口未遵守三、在现场检测期间，检验人员不准参加由委托方、厂商安排的游玩观光活动，不得借检验机会游山玩水。是否遵守了该项规定？ 遵守口未遵守四、检验人员不准接受礼金、有价证券及馈赠礼品，不得向委托方索取、摊派任何相关费用。是否遵守了该项规定？ 遵守口未遵守五、赴现场检测时检验人员的相关费用按照院内相关规定执行，不得向委托方索取、摊派任何相关费用。是否遵守了该项规定？ 遵守口未遵守六、“未遵守”的情况描述、其他情况说明或建议：检测地点：报告编号：电子邮件：联系电话：委托方名称（盖章）：委托方代表（签字）：
