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1、黑色素瘤诊疗规范（2018年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%,常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%30%；而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%,原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%5%。二、筛查和诊断（一）高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发
2、现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。（一）黑色素瘤的诊断黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。1 .临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则:A非对称(asymmetry)：色素斑的一半与另一半看起来不对称。B边缘不规则
3、(borderirregularity)：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。C颜色改变(colorvariation)：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。D直径(diameter)：色素痣直径56m或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径Icm的色素痣最好做活检评估。E隆起(elevation)：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。ABCDE法则的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或儿个月内发生显著变化的趋势。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，
4、同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。2 .影像学诊断影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、胴窝等）超声，胸部CT,腹盆部超声、CT或MRI,全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI）。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查，特别是原发灶不明的患者。PET是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限
5、期的黑色素瘤，用PET发现转移病灶并不敏感，受益率低。对于HI期患者，PETYT扫描更有用，可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变，以及常规CT扫描无法显示的部位（比如四肢）。PET-CT较普通CT在发现远处病灶方面存在优势。（1）超声检查（Ultrasonography,US）超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的影像学检查方法。黑色素瘤的超声检查主要用于区域淋巴结、皮下结节性质的判定，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示转移灶的血流动力学改变，特别是帮助鉴别和诊断小的肝转移、淋巴结转移等方面具有优势。(2) X线计算机断层成像(CO
6、nlPUtedTomography,CT)常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂)。目前除应用于黑色素瘤临床诊断及分期外，也常应用于黑色素瘤的疗效评价，肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，临床应用广泛。(3) 磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂Gd-DTPA),因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能(包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)综合成像技术能力，成为临床黑色素瘤诊断和疗效评价的常用影像技术。(4)正电子发射计算机断层成像(PositronEmissionTom
7、ography-CT,PET-CT)氟T8-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PETYT全身显像的优势在于：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；指导放疗生物靶区的勾画和肿瘤病灶活跃区域的穿刺活检；评价肿瘤的恶性程度和预后。常规CT对于皮肤或者皮下转移的诊断灵敏度较差，而PET-CT可弥补其不足。3 .实验室检查血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶（LDH）,这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。尽管
8、LDH并非检测转移的敏感指标，但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，目前不推荐肿瘤标志物检查。4 .病灶活检皮肤黑色素瘤的活检方式包括切除活检、切取活检和环钻活检，一般不采取削刮活检。常规推荐切除活检，切缘0.30.5Cnb切口应沿皮纹走行方向（如肢体一般选择沿长轴的切口）。避免直接的扩大切除，以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量。部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增加了误诊和错误分期风险。切取活检和环钻活检一般仅用于大范围病变或特殊部位的诊断性活检,比如在颜面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或巨大的病灶，完整切除活检无法实现时，可考虑进行切取活检
9、或者环钻活检。（三）黑色素瘤的病理学诊断1 .黑色素瘤病理学诊断标准组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段，免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，均需经病理组织学诊断。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的病史和影像学检查等信息。2 .黑色素瘤病理诊断规范黑色素瘤病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。(1)标本处理要点：手术大夫应提供送检组织的病灶特点(溃疡/结节/色斑)，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记;体积较大的标本必须间隔3mm左右切开固定；10%中性缓冲福尔马林固定648小时。(2)
10、标本取材要点：用颜料涂抹切缘。垂直皮面以23mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度。根据临床要求、标本类型和大小以及病变与切缘的距离选择取材方式，病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材。主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材，用以明确两者关系。肿瘤小于2cm者全部取材，3cm以上者按1块5三取材。切缘取材有两种方法，分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材，后者无法判断阴性切缘与肿瘤的距离，建议尽量采用垂直切缘放射状取材法，有助于组织学判断阴性切缘与肿瘤的距离(图1)。一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织。包埋时应保证切面显示肿瘤发生部位皮肤、黏膜等的结构层次，以保证组织学进行T分期。图1.皮肤
11、黑色素瘤切缘取材方法：示垂直切缘放射状取材；示平行切缘离断取材(3)病理描述要点：大体标本描述：根据临床提供的解剖位放置标本，观察并描述肿瘤的大小、形状和色泽。皮肤肿瘤必须描述表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节间距。显微镜下描述：黑色素瘤的诊断参照WH02010版，重点描述以下内容：黑色素瘤的来源：皮肤还是黏膜；黑色素瘤的组织学类型：最常见的四种组织学类型为表浅播散型、恶性雀斑型、肢端雀斑型和结节型；少见组织学类型包含促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤、；黑色素瘤的浸润深度：定量用BreS
12、lOW厚度，用毫米作为单位，定性用Clark水平分级，描述所浸润到的皮肤层级；其他预后指标：包括溃疡、脉管侵犯、卫星结节、有丝分裂率等。Breslow厚度(Breslowthickness)：指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。非溃疡性病变指表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离；溃疡性病变指溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离。CIark水平分级(Clarklevel)：指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为5级。1级表示肿瘤局限于表皮层(原位黑色素瘤)；2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层；3级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处；4级表示肿瘤浸润真皮网状层；5级表
13、示肿瘤浸润皮下组织。免疫组化检查：黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是无色素性病变，常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴别。常用的黑色素细胞特征性标志物包括SlOO,So-10,Melan-A,HMB45,Tyrosinase,MrrF等。其中SloO敏感度最高，是黑色素瘤的过筛指标；但其特异度较差，一般不能用作黑色素瘤的确定指标。Melan-AHMB45和Tyrosinase等特异度较高，但肿瘤性黑色素细胞可以出现表达异常，敏感度不一，因此建议在需要进行鉴别诊断时需同时选用23个上述标记物，再加上SlO0,以提高黑色素瘤的检出率。特殊类型黑色素瘤：黏膜型黑色素瘤：一般为浸润性病变，可以伴有
14、黏膜上皮内派杰样播散。肿瘤细胞可呈上皮样、梭形、浆细胞样、气球样等，伴或不伴色素，常需借助黑色素细胞特征性标记物经过免疫组化染色辅助诊断；眼色素膜黑色素瘤：根据细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型(6)。细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预测因素，梭形细胞型预后最好，上皮样细胞型预后最差。3 .黑色素瘤病理诊断报告皮肤黑色素瘤原发灶的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，建议常规病理组织学报告内容包括：肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、有无溃疡、浸润深度（CIark水平分级）、分裂活性、切缘状况（包括各切缘与肿瘤的距离以及切缘病变的组织学类
15、型）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无神经侵犯等（表2）。报告辅助诊断结果（相关免疫组化和（或）FISH检测）和靶向治疗相关分子检测结果（BRAF、C-KIT等基因）。前哨淋巴结和区域淋巴结需报告检见淋巴结的总数、转移淋巴结个数以及有无淋巴结被膜外受累。对于诊断困难的病例，建议提请多家医院会诊。（四）黑色素瘤的临床诊断标准及路线图黑色素瘤主要靠临床症状和病理诊断，结合全身影像学检查得到完整分期，附件1。三、分期黑色素瘤的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。不同部位的黑色素瘤采用不同的pTNM分期指标，皮肤黑色素瘤PTNM分期见附件2,适用范围包括：唇、眼睑、外耳、
16、面部其他部位、头皮和颈部皮肤、躯干、上肢和肩部、下肢和臀部、皮肤跨越性病变、皮肤、大阴唇、小阴唇、阴蒂、外阴跨越性病变、外阴、包皮、龟头、阴茎体、阴茎跨越性病变、阴茎、阴囊。头颈部黏膜黑色素瘤PTNM分期见附件2,适用范围包括：鼻腔、鼻窦、口腔、口咽、鼻咽、喉和下咽。眼黑色素瘤：眼虹膜黑色素瘤、睫状体脉络膜黑色素瘤及结膜黑色素瘤分别有不同PTNM分期，具体内容参考AJCC（2016第八版）相关章节。消化道（食道、小肠和大肠）暂无PTNM分期。根据我国的黑色素瘤临床诊疗指南，建议描述肿瘤浸润消化道层面。阴道暂无PTNM分期，宫颈黑色素瘤pTNM分期参照宫颈癌。脑膜黑色素瘤PTNM分期同其他脑膜肿瘤。四、治疗由于黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科
