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1、国家中小企业公共服务示范平台推荐表示范平台承担单位名称：推荐单位：填报日期：年月日工业和信息化部制专家姓名职务/职称专家组评审意见工作单位签字推荐单位组织测评情况（随机抽取，不少于10家）测评方法上门拜访口电话询问网络互动口书面征求其他抽样企业名称被访人员姓名职务联系电话接受服务内容对所受服务的总体评价很满意基本满意不满意对区域中小企业发展的影响和作用推荐单位推荐意见：（盖章）年月日国家中小企业公共服务示范平台申请报告申请单位名称：（盖章）填报日期：年月日工业和信息化部制申请报告的主要内容一、国家中小企业公共服务示范平台申请表二、示范平台申请相关情况说明（请另附说明材料，5000IOOOO字）
2、（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、服务发展规划、年度服务计划，以及目前的基本情况）；（二）服务对象所在区域中小企业发展情况、公共服务需求和供给情况;（S）平台管理运营情况（包括：服务质量保证措施、质量管理体系认证情况、投诉处理机制、服务对象信息保密制度、服务人员激励和能力提升、可持续发展等）；（四）近年来的服务情况（包括：主要服务项目目录及服务内容、服务对象、服务规模、服务方式、服务流程、收费标准，对小微企业收费优惠情况等）；（五）参加中小企业主管部门组织的服务中小企业相关活动及成效；（六）平台服务特色（包括：在创新服务模式，集聚创新资源、推进线上线下服务相结合等方面的示范性）；（
3、七）主要服务业绩及对区域中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或服务中小企业效果突出的1-3个典型案例）；（A）下一步发展设想。三、申报材料真实性声明（格式模板）国家中小企业公共服务示范平台申请表一、申请单位基本情况注册日期：年月法人代表：统一社会信用代码单位性质：口事业单位社会团体口民办非企业口国有企业口民营企业其他，请注明：办公地址：省（旗）自治区、直辖市）地（区、市、州、盟）县（区、市、（具体到街道、门牌号）邮政编码：联系人：联系电话：传真：手机：网址及备案号（已建网站的填写）：电子邮件：实缴资本_万元其中：主要投资（捐赠）方名称性质投资（捐赠）比例（%）上年末资产总额一万元仪器
4、、设备数量台（套），购买价格万元，占总资产%服务场地面积：平方米，其中：自有平方米，租用平方米专职服务人员人其中：本科及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员A，占比%服务对象涉及主要行业（根据国民经济行业门类填写）二、近3年运营管理情况年度营业收入（万元）其中：服务收入（万元）其中：政府委托（采购）的中小企业服务专项的收入（万元）服务企业数量（家）其中：服务中小企业数量（家）资产总额（万元）利润总额/经营结余（万元）上缴税金（万元）三、平台服务能力及业绩获得专业服务资质认证情况（如GB/T19001或IS0900KIS017025等）；与服务能力相关的专利、商标、品牌、标准、软件著作权等情况
5、主要服务内容上年度服务中小企业数量（家）其中：线上服务企业数量（家）其中：线下服务企业数量（家）政策服务其中：（代表性服务内容）咨询服务其中：（代表性服务内容）培训服务其中：（代表性服务内容）技术服务其中：（代表性服务内容）备注：培训服务填写量纲单位为“人次”。四、外部合作资源情况（可以选择填写10家以上签之合作协议的单位或20名以上正式聘用外部专家）合作资源签订合作协议的单位（聘用的外部专家）合作内容合作起止时间（某年某月某年某月）五、政府支持情况得到政府扶持的情况省级示范平台认定或有关全国性协会相关认定的文件名称及文号六、管理人员和服务人员名单及职称情况一览表（不少于20人）姓名年龄学历毕业学校职称负费工作七、主要的专业技术服务设备、仪器及电（仅申请技术服务类示范平台的填写，填工k件清单号能体现技术服务能力的彳弋表性专业设备仪器及软件清单）序号名称数量购买时间购买价格是否处于行业领先水平八、服务的中小企业名单及服务评价表（填写不少于IOO家）序号服务中小企业名称联系人联系电话服务内容简述企业满意度（打或填写分满意不满意申报材料真实性声明本单位对（）年度申报国家中小企业公共服务示范平台提供的申报材料和相关佐证材料内容的真实性负责，如有虚假，将依法承担相应责任。本单位承诺只通过（推荐单位）进行申报。单位联系人：联系电话：单位法定代表人（签字）:单位名称（盖章）：日期：
