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1、临床合理用药管理办法第一章总则第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则及医院处方点评管理规范（试行）等法律、规章和指南，制定本管理办法。第二条本办法中的合理用药是指由经注册的执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。第二章组织管理第三条组织机构医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理领导小组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。“临床合理用药管理领导小组”由院长、党委书记任组长，下设办公室，办公室设医务科。“临床合理
2、用药管理专家组”办公室设在药剂科。第四条职责一、领导小组职责：1、制定医院合理用药的目标和要求；2、讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；3、开展合理用药培训；4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。二、专家组职责：1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；3、进行处方点评公示，定期对临床科室和医师实施合理用药检查
3、、考评，实施处方评价；4、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理领导小组。第三章合理用药检查范围与判断标准第五条检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院病历医嘱，合理用药管理领导办公室把在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师作为重点检查对象。第六条用药合理性评价结论分为合理、不合理。一、用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；2、药物选择适当；3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；4、符合处方管理办法规定；5、符合抗菌药物临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神
4、药品临床应用指导原则及相应管理办法。二、用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：(1)适应证不适宜的；(2)遴选的药品不适宜的；(3)药品剂型或给药途径不适宜的；(4)用法用量不适宜的；(5)联合用药不适宜的；(6)重复给药的；(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况)；(8)其它用药不适宜情况的。2、出现下列情况之一的处方为超常处方：(1)无正当理由的大处方的；(2)无正当理由开具高价药的；(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；(4)根据患者点药开具处方，而患
5、者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。第四章管理措施第七条管理方式以总量控制(全院及各科室药品使用比例)、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。第八条将全院药品收入占总收入的比例控制在45%以内。各科室药品收入占总收入比例经医院研究核定后近期内下发，医院将按照所定比例对各科室进行考核。第九条将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。第十条分级管理(一)医院根据情况确定各临床科室药品与收入的比例,严格控制
6、药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。(二)各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人,负责对本科室合理用药进行管理工作。（三）药剂科负责监控全院用药情况，定期组织人员检查处方及医嘱，点评公示，并将结果汇总上报领导小组。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况应拒绝调配并告知开具处方的医师，情况严重的立即向医院临床合理用药管理领导小组报告。（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注
7、意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事管理委员会及医疗技术临床应用管理办公室按照新技术准入审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现药物不良反应必须按规定报告药事管理委
8、员会办公室，药事管理委员会视情况报告医院合理用药领导小组。第十一条检查考核（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；2、当月药品使用比例超标的科室；3、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；4、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；5、抗菌药物临床应用；6、毒麻药品临床应用。（三）临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，同时总结报告医院临床合理用药管理领导小组，医院临
9、床合理用药管理领导小组对评价结果审议作出相应的处罚决定。第五章奖惩第十二条奖惩规定一、院内检查发现不合理用药情况的处理：（一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内未超出医院确定的比例的科室个人，予以通报表扬。科室药品比例将纳入科主任年度考核，其控制结果将作为科室及科主任评优评先的依据之一。（二）以月为单位，按医院所定的各临床科室药品比例标准，对超出标准者医院按照相关文件处理。（三）对门诊处方检查及住院病历医嘱检查中发现的不合理用药的处方和医嘱，按照1分/份的标准在每月科室质量考核分数中扣除，与科室绩效奖金挂钩。同时，药品费用的20%由个人承担。（四）经专家组和领导小组审议，对出现不合理用药情
10、况医师纳入个人年度考核。年度内三次被发现不适宜用药或超常用药的医师，年度考核为不合格，并予以通报批评,同时取消本年度内科室及主任各种评优评先的资格。医师定期考核周期内五次被发现不适宜用药或超常用药的医师，或因不合理用药导致医疗纠纷者除以上处罚外，视为周期医师定期考核不合格，暂停医师处方权,并转岗医务科学习3月，转岗学习期间为待岗待遇。（五）年度内出现药品比例超标累计三个月的科室，将取消科室及科主任各种评优评先的资格。二、上级卫生行政部门检查或其它情况发现不合理用药情况时比照院内检查发现不合理用药情况进行处理的同时一并做如下处理:（一）医保部门检查过程中发现的不合理用药，所有经济处罚由科室及当事
11、人全部承担。（二）卫生厅检查中发现不合理用药情况，造成的经济损失由科室及当事人全部承担。同时若收到卫生厅非正式点名批评，医院将给予当事人通报批评；若收到卫生厅正式点名批评，医院将给予当事人通报批评或警告以上处分。（三）卫生部检查过程中发现不合理用药情况，造成的经济损失由科室及当事人全部承担。如若受到卫生部批评的,医院将给予当事人警告以上处分，实行待岗处理，且医师考核不合格。如因不合理用药情况造成等级医院摘牌或影响等级医院评审的当事人一律开除。（四）受到新闻媒体报道不合理用药，经医院查实的，对当事人一律实行降级以上处理。（五）如因不合理用药，造成不良反应的，当事人承担全部责任。（六）在用药过程中，患者或家属投诉不合理用药，造成损伤，经查实者，个人承担全部责任。第十三条任何个人和科室对不合理用药检查结果保留申诉的权利，可在通报或公示后的3个工作日内向领导小组申诉，领导小组将重新组织专家审议。第十四条本办法自发文之日起执行，由领导小组办公室负责解释。
