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1、湖南省科技成果转化中试基地申报书（年度）申报单位：（盖公章）推荐单位：（盖公章）申报时间：年月日湖南省科学技术厅制一、中试基地基本情况中试基地名称湖南省XXX（技术领域、方向）科技成果转化中试基地所属行业类别建设时间中试基地场地性质（自有、租用）中试基地场地面积（平方米）共XX平方米，其中：办公用房XX平方米，试验用房XX平方米中试基地管理人员数（人）本科以上管理人员占专职人员总数比例（%）中试基地专职技术人员数（人）其中本科以上学历及中级以上技术职称的技术人员占专职人员总数比例（）中试设备台套数其中：原值IoOO万元以上的仪器设备台套数中试设备原值（万元）二、中试基地依托单位基本情况依托单位
2、名称依托单位类型（企业、高等院校、科研院所、医疗卫生机构、新型研发机构等）单位成立时间注册资金（万元）是否联合申报（如是，请注明联合申报单位名称）中试基地负责人姓名性别学历/学位职务/职称固定电话手机号码传真号码电子邮件现从事专业中试基地联系人姓名职务手机号码电子邮件三、开展中试服务情况中试基地有无研发或技术合作单位（如是，请注明合作单位名称）开展的中试服务内容近一年登记的中试服务合同额（万元）已开展中试服务典型案例名称（3个）（服务类型、项目名称及合作单位）上年度中试基地服务情况年度营业收入（万元）其中：中试服务收入（万元）中试服务总量（次）中试服务企业数（家）中试服务产品已上市数量（种）四
3、、审核意见依托单位意见：负责人（签名）:（单位盖章）年月日联合申报单位意见：负责人（签名）:（单位盖章）年月日技术合作单位意见：负责人（签名）:（单位盖章）年月B推荐单位意见：负责人（签名）:（单位盖章）年月B科技成果转化中试基地建设方案提纲一、中试基地建设基础（一）依托单位基本情况（如为联合申报，请说明合作模式）;（二）依托单位产学研合作和成果转化情况。二、中试基地基本情况（一）基地建设情况；（二）组织机构、运行与管理模式；（三）服务领域、服务方向、服务能力及优势，对行业的推动作用；（四）中试服务管理、技术团队人才队伍情况（附人才队伍情况表，包括姓名、年龄、专业、职务、学历、学位等内容）；（
4、五）已有中试设备情况（附中试设备情况表，包括设备名称、原值、购置时间）；（六）技术能力情况（附承担重大项目，获得创新平台、资质、知识产权清单）。三、中试服务情况（新建基地提供近三年从事科技成果转移转化工作情况）（一）近三年中试基地提供中试服务情况、主要工作举措以及取得成效（附近一年登记的中试服务合同清单及合同额）；（二）典型中试项目情况：详细介绍自成立以来中试基地服务的三个典型中试项目（含委托单位、服务内容、项目介绍、中试成效等）。四、中试项目库情况中试项目库建设情况（附中试项目入库表，包括项目名称、委托单位、服务内容、委托期限、预期目标等内容）。五、发展规划及目标（一）发展目标。包括总体目标、经济社会效益目标及未来三年分年度目标等；（二）重点任务。未来三年拟开展的中试基地建设、提供中试服务的工作任务等，内容需充实、完整、具有可行性；（三）经费投入计划。对照未来三年重点工作任务，提出具体项目及资金预计投入情况。六、保障措施组织保障、制度保障、服务保障、资金保障等。附件：佐证材料
