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1、心脑血管事件报告卡编号（系统生成）:*姓名：门/急诊号：住院号：*证件类型：口身份证口护照口港澳居民来往内地通行证口台湾居民来往内地通行证口外国人永久居留身份证口港澳台居民居住证中国人民解放军军官证中国人民武装警察部队警官证中国人民解放军士兵证口中国人民武装警察部队士兵证口其他*身份证号：*性别：男女*出生日期：年月日*民族：口56民族族外国血统中国籍人士其他不详职业：口公务员口专业技术人员职员企业管理者口工人口农民口学生口现役军人口自由职业者口个体经营者无业人员离退休人员其他婚姻状况：口未婚口已婚/再婚/同居口分居口离异口丧偶*本人电话.工作单位：*联系人与患者关系：*联系电话*户籍地址.省
2、市（县）街道（乡）居委会（村）号*现住地址：_省_市（县）街道（乡）居委会（村）号*在木县区居住6个月以工：口是否*发病日期：年月日*首次发病：是否微断日期：年月日诊断说明：1、同一病例存在同一病种的整数ICD编码和小数点后一位编码，报告精确到小数点后一位的ICD编码O例：医生对患者A的本次诊断为（1）急性心肌梗死（121）,（2）下壁急性透壁性心肌梗死（121.1）,则报告121.U2、同一病例存在同一大病种下两种及以上小数点后一位的编码，只要小数点后一位数不重复，则分开报告。例：医生对患者B的本次诊断为（1）蛛网膜下出血（160）,（2）椎动脉的蛛网膜下出血（160.5）,（3）脑于的脑内
3、出血（I6L3）,则报告160.5和I6L3.3、既往的、陈旧性、处于恢复期的病例不属于报告范围。*诊断：口急性心肌梗死口心绞痛口脑卒中口心脏性猝死*急性心肌梗死ICD-IO:口急性心肌梗死（121）口前壁急性透壁心肌梗死（121.0）口下壁急性透壁心肌梗死（121.1其他部位的急性透壁心肌梗死（121.2）口未特指部位的急性透壁心肌梗死（121.3）口急性心内膜下心肌梗死（121.4）急性心肌梗死，未特指（121.9）口随后性心肌梗死（122）口前曳的随后性心肌梗死（122.0）口下壁的随后性心肌梗死（122.1）其他部位的随后性心肌梗死（122.8）口未特指部位的随后性心肌梗死（122.9
4、）*心绞痛ICD-10:口心绞痛（120）口心绞痛（不稳定性心绞痛）（120.0）心绞痛（心绞痛伴有确证的痉挛）（120.D心绞痛（其他类型的心绞痛）（120.8）口心绞痛（未特指的心绞痛）（120.9）*治疗措施（可多选）：口PTCA（冠脉球囊扩张术）口支架植入口CABG（冠脉搭桥术）说明：心绞痛仅报告上述5种ICD且做过手术的病例；诊断为心绞痛但未做过手术的病例不报。*脑卒中：（分4个类型：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、难分类的卒中）蛛网膜下腔出血ICD-10:口蛛网膜下出血（160）口颈动脉弯管和权的蛛网膜下出血（160.0）口大脑中动脉的蛛网膜下出血（160.1）口前交通动脉的蛛网膜
5、下出血（160.2）口后交通动脉的蛛网膜下出血（160.3）口基底动脉的蛛网膜下出血（160.4）口椎动脉的蛛网膜下出血（160.5）口其他颅内动脉的蛛网膜下出血（160.6）口颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指（160.7）口其他蛛网膜下出血（160.8）蛛网膜下出血，未特指（160.9）脑出血ICDT0:口脑内出血（161）口大脑半球的脑内出血，皮质下（161.0）口大脑半球的脑内出血皮质的（161.1）口大脑半球的脑内出血，未特指（161.2）口脑干的脑内出血（161.3）口小脑的脑内出血（161.4）口脑内出血，脑室内（161.5）口脑内出血，多处局部（161.6）口其他脑内出血（161.
6、8）口脑内出血，未特指（161.9）口其他非创伤性颅内出血（162）硬膜下出血（急性）（非创伤性）（162.0）口非创伤性硬膜外出血（162.1）颅内出血（非创伤性），未特指（162.9）脑梗死ICD-10:口脑梗死（163）口由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死（163.0）口由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死（163.1）口由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死（163.2）口由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死（163.3）口由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死（163.4）口由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死（163.5）口由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性（163.6）其他脑梗死
7、（163.8）脑梗死，未特指（163.9）难分类的卒中ICDT0:脑卒中，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）（164）*心脏性猝死ICDTO:口被描述为心脏性猝死（146.1）（选项1、2不可同时选择：选择2后请继续选择27或2-2。）口1.临床诊断2.推断：口2T有目击者情况下发病Ih内死亡且排除可能非心脏原因死亡口2-2无目击者情况下24h内突发死亡且排除可能非心脏原因死亡*诊断依据：口临床症状体征肌钙蛋白口心电图口血管造影CT/CTA/SPECTMRI口腰穿口手术口尸检或病理口补发诊断依据补充说明（对上述依据进行的详情补充）：其他生化指标：出院记录（小结）：口超声心动图*诊断单位：杭公断单位级别：口一级二级口三级*转归：口成活口死亡*根本死亡原因：*死亡时间：年月日*死亡原因编码ICD-IO:I*报告单位：*报告科室：*报告医师：*报告日期：年月0
