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1、上海市食品药品此智管理局（区市场监督管理局）现场检查笔录（适用于饮品店、甜品站、船舶供餐、现制现售）被检查经营者名称：法定代表人（负责人）：经营场所：,电话（传真）:主体业态,一经营项目：店招名称,许可证编号:.一检查时间：.年月日时分至一时一分检查分类（划J）:例行（）、巡回（）、专项（）、其他（）我们是上海市食品药品监督管理局（区市场监管局）行政执法人员，现出示执法证件。今天在陪同下，依法对你（单位）进行现场检查，请予配合。依照法律规定，执法人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，你（单位）有权拒绝检查；对于检查人员，有下列情形之一的，你（单位）有权申请检查人员回避：（1）系当事人
2、或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。.检查内容代码检查项目结果1.许可证照AlOl亮证经常，许可亮证、监督公示、）A102证照有效（证照一致、地址相符、核查效期、验证真伪）A103经营范围I核准类别、经营品种）2.机构人员?201人员制度（|人员管理口培训考核|、I内培自查|）批注加1|:此处涵养岚SoP表的管理人员和禁聘人员两项A202健康管理，健康证明、动态健康）A203个人卫生（衣帽口罩、手部卫生、行为卫生）批注加21:此处应已涵趣原SOP表的培训考核与条例提及的监管部门抽查.不再另行赘述3.设置布局A301场所设置（周边环
3、境、加工场所、专用场所）A302场所布局f场所面积、生进熟出）.4.设施设备401囤护设施I地面、排水、墙壁、门窗、天花板、通风排烟）批注u3:此处涵盖原SoP表的内部培训和新法要求的自克自纠A402*工用具、容器和设备（设备配置、材质、标识；卫生状况）5.食品检查A501*食品、食品添加剂及相关产品（食品包装、标签标识、感官检查、添加剂使用）。502*违禁食品（添加非食用物质、检验超标、过期食品、未检疫或检疫不合格、病死或死因不明畜禽和水产，以及其他违禁食品等。）6.采购贮存A601索证索票（有效资质、合格证明、采购凭证）A602台帐记录（书面记录、信息追溯）603虺存场所（防四害设施、环境
4、卫生、贮存温度）A604食品存放（临保管理、分类分架、有毒物品、废弃物品）7.粗加工切配A701清洗水池（水池配置、标识区分）A702操作过程（加工过程、工具卫生、垃圾清理）检查内容代码检查项目结果8.烹饪加X801加工过程（烧熟煮透、煎炸油脂、菜肴饰品、冷却冷藏、垃圾清理）A802*食品存放（时间控制、防污措施、分类存放）10.清洗消毒AlOOl*设篇设备（清洗设施、消毒设施、保洁设施）A1002餐具卫生（洗消过程、餐具保洁）；J集中消毒餐具（执照证明、餐具包装、餐具卫生），供应商名称12.废弃物1201废弃物处置处置协议、台帐记录、设施配置）13.快速检测快检食品1件，合格件；快检环节1件
5、，合格件。现场监督抽检采样单编号：.14.其他控烟执行注：1、带项目为关键项目；2、检查子项目不符合的，予以四注；3、检查结果：符合（J）,不符合（X）,未检查（O）,不适用（N）；4、笫14项“其他”指未列入表格，根据风险大小计为关键项或一般项；5、例行检查为全项目检查，巡回检查项目应包括但不限于带关键项目。代码监督检查不符合项目具体内容等级评定结论关键项目不符合（项）一般项目不符合（项）良好0W3一般04-610-3较差01N42任意项检查结果共23项，检查（）项，不适用（）项；关金项不符合（）项，一般项不符合（）项；结论（划J）:（D良好、（2）一散、（3）较差被检查人阅后签名：一一检查人员签名：一_年月日年月日
