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1、郸都区民政局2020年城乡社区营造项目申请表（社区主体项目）项目名称：社区名称：（盖章）社会组织名称：申请日期：2020年5月填表说明1 .本表由郸都区民政局统一印制。2 .本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。3 .请直接填写有关内容或者在相应选项上打w”；有“其他”的项目请具体注明。4 .表中栏目如不够填写，可另附加页。加页需紧接着该栏目之后，并在右上角注明栏目加页。5 .没有的事项填写“无”或“零”。6 .项目申报名称应明确主题和类别，申报名称格式为XXX村（社区）+属性+社区营造项目。比如：XXX村（社区）社会组织培育社区营造
2、项目。7 .正式文件须社会组织、城乡社区分别盖章，经街道（镇）盖章审核后统一报送。8 .项目申请表请按照说明填写，正文中文字请使用宋体小四字体。9 .项目申报时须提供合作双方的协议书扫描件、社会组织法人登记证书复印件、年检情况证明、社会组织负责人身份证复印件，项目负责人及参加项目专业人员证明材料（如社工证书或者专业学历、资质证明复印件）。一、申请单位基本情况社区名称（全称）法定代表人联系电话项目联合社会组织名称社会组织开户银行社会组织开户名称社会组织银行账号社区需求情况报告（400字以内）社区人群、资源及现状、存在的问题及解决问题的方式。合作机构情况介绍（每个组织400字以内）简要介绍组织宗旨
3、、业务范围、近年主要工作情况。二、申请项目情况项目名称实施区域项目周期年月日至年月日社区类别口城市社区口农村社区（可直接点击方框打7”）社区具体类型口城市老旧院落口城市商品房小区农村集中居住区口农村分散居住村口单位制小区项目切入点一、项目方案阐述（一）项目整体方案设计（400字以内）三年计划（包括各个阶段的目标、实施策略和主要活动、预期成果，重点突出2020年项目概述）（二）目标及效果（400字以内）重点突出居民参与效果（三）项目内容（400字以内）重点突出实施步骤、时间安排、资金使用情况、居民动员及参与情况（四）社会效益。（400字以内）突出与其他社区主体项目的创新性二、2020年项目资金投
4、入经费来源2.配套资金（含自筹）元区民政局资助资金明细资金类别支出明细金额（元）服务费用人工费用管理费用其他项目资金明细（含自筹资金和配套资金）资金类别支出明细金额（TG）服务费用人工费用管理费用合计金额（元）1.区民政局支持经费元三、项目负责人情况社区项目负责人姓名性别出生年月身份证号政治面貌学历/学位职称/职务社工专业资格口助理社工师社工师社工专业相关教育背景无联系地址手机电话电子邮箱社会组织负责人姓名性别出生年月身份证号政治面貌学历/学位职称/职务社工专业资格口助理社工师社工师口社工专业教育背景无联系地址其他社会职务手机电话电子邮箱项目其他主要成员姓名性别年龄工作单位全职/兼职学历/学位
5、职称/职务社工相关从业年限社会组织（盖章）年月日村（社区）意见：（盖章）年月日街道（镇）意见（盖章）年月日区民政局意见：（盖章）年月日联合申报2020年郸都区社区营造项目合作协议书甲方（村/社区）：乙方（社会组织）：负责人：负责人：联系方式：联系方式：本协议双方就参与社区营造项目，经平等协商，在真实、充分表达各自意愿的基础上，根据中华人民共和国合同法等相关法律、行政法规并参考项目支持单位相关规定，达成如下协议，并由合作双方共同恪守。一、合作内容1 .甲方与乙方联合申报2020年郸都区城乡社区可持续总体营造项目，项目名称。2 .甲方承诺项目目标：3 .乙方承诺项目目标：二、双方权责甲方：乙方：二
6、、协议的生效变更与解除1 .本协议自双方签字盖章之日起生效；2 .合作双方确定，执行合同中如遇不可抗力等因素，导致协议不能继续履行时，双方应及时通知对方，以将损失控制在最小范围并共同协商变更或者解除本协议；3 .除上述情形外，任何一方欲变更、解除本协议，必须提前7日以书面形式通知另一方。三、其他1 .本项目如获资助，本协议有效期自动延伸至项目结项通过时；本项目若未获资助，本协议将自动终止；2 .本协议一式三份，甲乙双方各持一份，提交哪都区民政局1份，均具有同等法律效力。3 .合作各方因履行本协议而发生的争议，应协商、调解解决。若协商调解不成，报郸都区民政局进行裁定。4 .协议未尽事宜，双方应本着互惠互利、友好协商的原则另行协商约定。甲方（盖章）：乙方盖章：项目负责人（签名）：项目负责人（签名）日期：日期：
