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1、附件1入海排污口备案信息表（适用于工矿企业、工业及其他各类园区污水处理厂、城镇污水处理厂排污口）备案信息主表I责任主体名称（盖章）统一社会信用代码/组织机构代码联系人职务联系电话通信地址2备案情形3已设置补充备案；口新设置备案；口重新备案入海排污口名称和编码（此信息由备案部门填写）拟启用时间年月日排污口位置（具体地址2）所在海域（此处填写美丽海湾单元名称）地理坐标4度瓦经纬离低潮线距离（m）排污口处水深（m）排污口类型工矿企业排污口；口工业及其他各类园区污水处理厂；口城镇污水处理厂排污口；监测窗口位置经度：纬度：排水设施类型明管；暗管；口明渠；口暗渠；其他环境影响评价审批意见文号5排污许可证号
2、6入海排污口排放方式口连续排放；口间歇排放；季节性排放；口无规律排放口离岸排放；口岸边排放；其他是否共用：口是；口否扩散器类型7混合区面积（k11?）污水排放量8执行排放管控要求9污水处理工艺主要污染物排放浓度及排放总量项目排放浓度年入海量项目排放浓度年入海量入海排污口位置示意图10入海排污口设置论证结论备注承诺：XX市（县）XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合中华人民共和国海洋环境保护法及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市（县）XX公司/单位/某某某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：
3、备案信息副表1责任主体名称（盖章）统一社会信用代码/组织机构代码联系人职务联系电话通信地址2拟启用时间年月日位置信息厂界排污口经度：地理坐标4纬度：汇入节点地理坐标4经度：纬度：监测窗口位置经度：纬度：排污口类型口工矿企业排污口；口工业及其他各类园区污水处理厂；口城镇污水处理厂排污口；排水设施类型口明管；口暗管；口明渠；口暗渠；口其他排放方式口连续排放；口间歇排放；口季节性排放；口无规律排放污水排放量执行排放管控要求污水处理工艺主要污染物排放浓度及排放总量项目排放浓度年入海量项目排放浓度年入海量备注承诺：XX如存在弄虚作假某某某承担全部E（县）XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确
4、、完整。、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市（县）公司/单位/责任。法定代表人或者主要负责人签字：填表说明:1 .信息表分为主表和副表，一个排污单位对应一个排污口的，只填写主表即可；多个排污单位共用一个排污口的，主要责任主体应填报主表，副表可填写多份；已备案入海排污口减少、新增或更换排污单位但无需重新备案的，由主要责任主体申请更新主表和副表信息。2 .格式：地级市名称+区（市/县）名称+街道（乡/镇）名称+详细地址或企业名称，必要时可以用周边特征标志物信息与距离特征、方位特征结合的方式描述。3 .包括三种情形：（1）已设置补充备案是指本规定实施前在用的入海排污口进行备案；（2）新设置备
5、案是指入海排污口首次建造前（新改扩建）进行备案；（3）重新备案是指需重新备案的入海排污口进行备案。4 .地理坐标单位：；坐标系采用2000国家大地坐标系，保留小数点后6位，如XXX.XXXXXXoO5 .此项选填。已通过建设项目环境影响评价审批的，需在此填写环境影响评价审批意见文号。6 .此项选填。已取得排污许可证的，需填写排污许可证编号。7 .安装扩散器的污水海洋处置工程排污口需填写扩散器类型，开展入海排污口混合区论证的须填写混合区面积。8 .入海排污口允许排放的最大量或排污口设计排污能力，单位m3d或t/d9 .指排污口污水和污染物应执行的排放管控要求。有地方或行业排放标准或排放管控要求的
6、，填写地方或行业排放标准名称和标准号，排放标准或排放管控要求分级的应填报对应级别；无行业排放标准的，填写污水综合排放标准（GB8978-1996）及对应级别；多个排污单位/人共用一个排污口并涉及多个行业的，填写应执行的最严格排放标准或排放管控要求。10 .本栏图示排污口及排污管线位置示意图，多个排污单位共用排污口的，应包含汇入总排污口的各排污单位排污口的管网分布、汇入节点示意图。入海排污口备案信息表（适用于规模化畜禽养殖、规模化水产养殖排污口）备案信息主表I责任主体名称（盖章）统一社会信用代码/组织机构代码联系人职务联系电话通信地址备案情形口已设置补充备案；口新设置备案；口重新备案入海排污口名
7、称和编码（此信息由备案部门填写）拟启用时间年月日排污口位置（具体地址）所在海域（此处填写美丽海湾单元名称）地理坐标经度：纬度：离低潮线距离（m）排污口处水深（m）监测窗口位置经度：纬度：排污口类型口规模化水产养殖排污口；口规模化畜禽养殖排污口排水设施类型明管；口暗管；口明渠；口暗渠；口其他环境影响评价审批意见文号排污许可证号入海排污口排放方式口连续排放；口间歇排放；口季节性排放；口无规律排放口离岸排放；口岸边排放；口其他是否共用：口是；口否养殖种类养殖面积（亩）污水排放量执行排放管控要求污水处理工艺主要污染物排放浓度及排放总量项目排放浓度年入海量项目排放浓度年入海量入海排污口位置示意图入海排污
8、口设置论证结论备注承诺：XX市（县）XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合中华人民共和国海洋环境保护法及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市（县）XX公司/单位/某某某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：备案信息副表责任主体名称（盖章）统一社会信用代码/组织机构代码联系人职务联系电话通信地址拟启用时间年月日位置信息厂界排污口地理坐标经度：纬度：汇入节点地理坐标经度：纬度：监测窗口位置经度：纬度：排污口类型口规模化水产养殖排污口；口规模化畜禽养殖排污口排水设施类型口明管；口暗管；口明渠；口暗渠
9、；其他排放方式口连续排放；口间歇排放；口季节性排放；口无规律排放污水排放量执行排放管控要求污水处理工艺主要污染物排放浓度及排放总量项目排放浓度年入海量项目排放浓度年入海量备注承诺：XX市（县）XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市（县）公司/单位/某某某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：入海排污口备案登记表责任主体名称统一社会信用代码/组织机构代码联系人联系电话入海排污口名称和编码（此信息由备案部门填写）拟启用时间年月日排污口位置（具体地址）所在（此处填写美丽海域海湾单元名称）地理坐标3经度：纬度：监测窗口
10、位置经度：纬度：环境影响评价审批意见文号/备案编号排污许可证号排污口类型工矿企业雨洪排口；口工业及其他各类园区污水处理厂雨洪排口；大中型灌区排口；口规模以下水产养殖排污口；农村污水处理设施排污口；其他排水设施类型明管；口暗管；口明渠；口暗渠；其他排放水量（实际排放情况估算最大排放量，也可给出排放量数值范围）排放方式离岸排放；口岸边排放；其他执行排放管控要求主要污染物排放浓度及排放总量对入海排污口设置进行简要分析：1 .水污染物执行的排放标准及主要污染物浓度限值；2 .生态环境保护措施：雨洪排口分析雨污分流情况，初期雨水收集处排污口设置简要分析7理情况；大中型灌区退水口或农村生活污水散排口分析灌
11、溉退水或农村生活污水预处理情况，规模以下水产养殖排污口分析养殖尾水处理情况，其他应分析的污水处理情况；3 .是否符合相关法律规定；4 .结论。入海排污口位置示意图承诺：XX市XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合中华人民共和国海洋环境保护法及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX公司/某某某承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：入海排污口备案回执备案号：（责任主体名称）：你（单位）报送的XXX入海排污口备案材料收悉，经审查，该入海排污口设置符合有关法律法规要求，备案申请材料完善齐全，同意予以
12、备案。XXX入海排污口编码为：O有关事项说明：O根据有关规定，我局将于十五个工作日内将备案情况通报有关部门。你/你单位应当主动落实海洋环境保护主体责任，自觉接受相关主管部门和社会各界监督。XX市生态环境/行政审批服务局（盖章）年月日入海排污口不予备案告知书（样本）（责任主体名称）：你（单位）填报的XXX入海排污口的备案材料收悉。经审查，你（单位）所提交的申请材料不符合有关法律和技术文件要求。原因为：口不属于入海排污口备案事项；口入海排污口备案材料不齐全；口入海排污口备案信息表/登记表填报不规范；口入海排污口设置论证材料不符合要求；口其他问题（勾选）。特此告知。附：具体问题清单：XX市生态环境/行政审批服务局（盖章）年月日（联系人及联系电话：）入海排污口注销登记表入海排污口名称入海排污口编码备案号统一社会信用代码/组织机构代码入海排污口位置（详细地址）经度：纬度：责任主体名称联系人联系电话注销原因承诺我（单位）对入海排污口进行注销登记，已口拆除排水设施及相关构筑物；口封堵入海排污口。愿意接受生态环境主管部门监管和社会公众监督，并承担由此导致的一切后果和责任。法定代表人或主要负责人：签字（盖章）申请日期：年月日
