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1、心血管病人心血管病人手术的麻醉手术的麻醉（Anesthesia in cardiovascular surgeryAnesthesia in cardiovascular surgery）目的和要求目的和要求v熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；v掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；v熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项；项；v熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；v了解体外循环基本内容；了解体外循环基本内容；v了解快通道心脏手术麻醉的基本内容
2、。了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估心功能分级（见第二章）心功能分级（见第二章）危险因素计分（见第二章）危险因素计分（见第二章）Goldman 9个危险因素计分法个危险因素计分法Goldman计分共分计分共分5级，级，1级：级：05分，死亡率为分，死亡率为0.33%，2级：级：612分，死分，死亡率为亡率为110%，3级级：1325分，死亡率为分，死亡率为330%，4级：级：26分，死亡率为分，死亡率为1975%，3级和级和4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4级病级病 人只宜施行急救手术。人只宜施行急救手术。常规
3、和特殊检查常规和特殊检查1.常规检查：常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等分析、血常规、血清酶学检查等2.特殊检查：动态心电图（特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。心内膜心肌活检、运动负荷实验等。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评
4、估心脏病的病情特征心脏病的病情特征1.先天性心脏病先天性心脏病左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成右向左分流：以法乐氏四联症为例右向左分流：以法乐氏四联症为例Hb200g/L,Hct60%明显杵状指和紫绀，明显杵状指和紫绀，SaO2 70%频繁蹲踞频繁蹲踞主主A骑跨骑跨50%肺血管发育差肺血管发育差缺氧性发作缺氧性发作 第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估心脏病的病情特征心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；严重程度：狭窄程度、返流
5、率大小；严重程度：狭窄程度、返流率大小；心肌损害：有无心衰；心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；心衰三联症提示病情严重；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估心脏病的病情特征心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病综合因素如下：综合因素如下：瓣口狭窄程度瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：）轻：2.51.5；中：；中：1.51.0；重：；重：1.0；AS（cm2/m2）轻：）轻：0.8；中：；中：0.50.8；重：；重：0.5。反流率反流率 MI 轻：
6、轻：30%；中：；中：3060%；重：；重：60%。第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估心脏病的病情特征心脏病的病情特征2.瓣膜病瓣膜病综合因素如下：综合因素如下：肺肺A 高压形成高压形成心衰史及心功能低下心衰史及心功能低下多种心律失常多种心律失常心胸比例心胸比例50%第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估心脏病的病情特征心脏病的病情特征3.冠心病冠心病有无心绞痛有无心绞痛是否发生过心肌梗死，有无并发症是否发生过心肌梗死，有无并发症目前心功能状态目前心功能状态4.高血压高血压 危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制危
7、险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态状态第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备调整心血管治疗用药调整心血管治疗用药1.洋地黄类药物：至迟术晨停药洋地黄类药物：至迟术晨停药2.-受体阻滞药和钙通道阻滞药：受体阻滞药和钙通道阻滞药：-受体密度、血受体密度、血小板小板TXA2 释放、撤药综合症；释放、撤药综合症；3.抗高血压药：抗高血压药：4.利尿药：术前利尿药：术前23天停药天停药第一节第一节 麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备二、麻醉前准备二、麻醉前准备麻醉前用药麻醉前用药1.镇静催眠镇静催眠2.抗胆碱药抗胆碱药3.相关治疗药相关治疗药第二节第二节 心脏
8、病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则一、基本要求：一、基本要求：1.麻醉深度适当麻醉深度适当2.血流动力学稳定血流动力学稳定3.心肌氧供与氧需平衡心肌氧供与氧需平衡4.人工通气保持人工通气保持PaO2和和PaCO2在正常范围在正常范围5.麻醉过程平稳麻醉过程平稳第二节第二节 心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；四、注意麻醉药对全身血流动力学
9、的干扰；五、恰当的人工通气；五、恰当的人工通气；第二节第二节 心脏病病人非心脏手术心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则麻醉的基本原则六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡；七、避免心律失常；七、避免心律失常；八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等；括对心率、体循环阻力的调控等；九、加强监测。九、加强监测。第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则一、对病人的病情作详细的评估；一、对病人的病情作详细的评估；二、认真进行术前准备；二、认真进行术前准备；三、术前充分镇静；三、术前充分镇静；
10、四、麻醉管理比麻醉选择更重要；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定；环境稳定；六、注意继发性高血压的处理；六、注意继发性高血压的处理；第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉病理生理病理生理1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限2.心肌纤维化，收缩力下降心肌纤维化，收缩力下降3.LVEDV而而LVEDP4.CI和和SVI均下降均下降5.体静脉系统淤血体静脉系统淤血第四节第四节 非直视心脏及大
11、血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉麻醉处理麻醉处理1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血术前改善全身情况：胸、腹水、淤血2.控制心率，避免心肌抑制控制心率，避免心肌抑制3.体位体位4.术中注意心包张力术中注意心包张力5.适当控制输液量适当控制输液量6.局部刺激引起的心律失常的处理局部刺激引起的心律失常的处理7.呼吸管理呼吸管理第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉病理生理病理生理1.左心室容量负荷增多左心室容量负荷增多2.肺血流增多，肺动脉高压肺血流增多，肺
12、动脉高压麻醉处理麻醉处理1.控制性降压控制性降压2.试阻断肺动脉试阻断肺动脉3.必要时必要时CPB辅助辅助第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计术前病情估计心绞痛心绞痛稳定型稳定型不稳定型不稳定型级：级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级：级：日常生活稍受限，平地行走日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯条街区或蹬楼梯2层可层可诱发心绞痛。诱发心绞痛。级：级：日常生活
13、体力明显受限，平地行走日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。层楼梯即发生心绞痛。级：级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。稍活动甚或休息即发生心绞痛。第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计术前病情估计1.心绞痛心绞痛变异型变异型2.心脏功能心脏功能3.心电图心电图24小时动态心电图观察小时动态心电图观察结合血压，计算结合血压，计算RPP 值值第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前
14、病情估计术前病情估计4.左室功能左室功能 一次心梗无心衰者，一次心梗无心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝大部分病人心功能为绝大部分病人心功能为级，级，EF0.25时，心功能为时，心功能为级。级。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。，表明左室心功能差。5.冠状动脉造影冠状动脉造影6.周围血管病周围血管病第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计术前病情估计7.综合因素：综合因素：36月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：脏医师协会：
15、6周）周）充血性心衰充血性心衰顽固性心律失常顽固性心律失常第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前病情估计术前病情估计7.综合因素：综合因素：EF35%左主干或多支冠脉狭窄左主干或多支冠脉狭窄心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性阳性休息状态休息状态ECG缺血表现缺血表现伴有中伴有中重度高血压重度高血压第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉术前药物治疗术前药物治疗1.改善冠脉血
16、流改善冠脉血流2.控制心率，降低心肌氧耗控制心率，降低心肌氧耗3.治疗心衰治疗心衰4.对有高血压的患者，积极控制血压对有高血压的患者，积极控制血压第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理麻醉处理1.原则：心肌氧的供需平衡原则：心肌氧的供需平衡2.监测：监测：3.注意事项：注意事项：方法选择方法选择药物选择药物选择在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度第四节第四节 非直视心脏及大血管非直视心脏及大血管手术的麻醉手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉麻醉处理麻醉处理3.注意事项：注意事项：避免低碳酸血症避免低碳酸血症把握好麻醉深度，维持循环稳定把握好麻醉深度，维持循环稳定注意体外转流过程中的应激反应注意体外转流过程中的应激反应加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化注意对合并症的处理注意对合并症的处理第五节第五节 直视心内及大血管直视心内及大血管手术的麻醉手术的麻醉一、先天
