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1、省级科普基地认定申请表申报基地名称申报单位（单位盖章）单位法定代表人（签字）单位地址联系人及电话填表日期一、基本信息申报单位名称申报基地名称上级主管单位基地详细地址通讯地址邮政编码法定代表人联系人固定电话移动电话传真公共邮箱二、基地类型（单这场馆类：展示涵盖科普活动的织内部具有矛口自然保护地类：具以口生产示范类：在技表性，又教育培训类：针对训和实践信息传媒类：具有机构。）多学科、多领域或专题性科普知识的有形互动展品为主，长期面向公众开展目定场所，包括科技馆、教育文化场馆以及高等院校、科研机构和其他组斗普功能并有条件向公众开放的场馆、实验室等。有突出科技内涵和科普功能的国家公园、自然保护区、森林
2、公园、湿地公园、I景名胜区等自然资源保护场地。:术创新、环境保护、生物医药、食品健康、现代农业等领域，既具有行业代具备面向公众开展科普活动能力的企业、产业园区等。f科普从业人员、科普志愿者、普通公众（青少年、城镇居民等）开展科普培的机构。.全省覆盖能力，以电子媒介、印刷媒介等为载体，面向公众开展科普工作的三、科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）有（请附书面材料）口无四、科普工作人员情况专职人员数：名；兼职人员数：名。专兼职姓名年龄专业学历职称从事科普工作年限五、科普展示场所总面积：m2,其中室内场馆m2,室外m2,多功能报告厅m六、每年对外开放时间：天，其中，实行优惠或免费开放时间：天。
3、七、每年接待公众：人次。八、科普经费年度投入情况政府投资：万元；社会赞助：单位自筹：_万元；其他：万元。_万元。九、基地对外宣传渠道网站/网页，网址：微博，名称：口微信，名称：十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普主题及特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过IOoO字）。十一、科普展示内容体系（不超过100O字，要求层次清晰）。十二、列出展示基地科普特色的照片一套，并在每张照片下面做简要说明（照片数量不超过20张，说明文字不超过50字）。十三、列出基地为公众提供的科普宣传品清单（限5种以内，并附样品一套）。序号宣传品名称载体形式传播量12345十四、基地科普解说词一套（不超过2000字）
4、。十五、提供获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明），并在每张证书下面做简要介绍（介绍文字不超过50字）。十六、列出近三年来基地开展的科普典型活动清单（限10个以内）。序号年月活动名称主要参与对象取得成效12345678910十七、其他证明材料清单（附后）。1 .单位法人证书或营业执照及相关资质（如：4A级旅游景区证书等）的证明材料;2 .场地设施、仪器设备等证明材料；3 .申报单位认为需要提交的其他材料。十八、申报单位承诺书。本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。申报单位负责人（签字）单位（公章）年月日十九、市（州）科技行政主管部门或省直主管部门推荐单位意见及联系人。主管部门负责人（签字）单位（公章）年月日联系人：联系电话:
