2022保守性手术和保护性手术(全文).docx

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1、2022保守性手术和保护性手术(全文0外科施行的手术有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。印度佛还说,我只做一件事,就是苦和苦的解脱;外科医生说,我只做一件事,就是病和病的消除。手术要遵循四化,就是规范化、个体化、微创化和人性化。一、手术治疗的目标亦即:切除病变,恢复解剖,保护功能,减少损伤。不要或减少损伤是首要的,这是医圣希波克拉底的名言无损于病人为先。所以,外科的最高境界是,少做手术,做小手术,或者无微创手术,甚至不做手术。手术的方式有破坏性手术、保守性手术、保护性手术和建设性手术。手术的实施可以是破坏性的,或者消除性的;也可以是修复性的,或者叫复原性的;当然也可以是创造性的,

2、或者叫重建性的。手术实施成功的要素,决策占75%,技巧占25%人体疾病(不仅是妇产科学)之总体分类和外科处理的基本框架是:畸形或发育障碍,是通过矫治、修复或整形来纠正的;创伤,包括外伤或者内伤,是通过修补、重建和康复来完成的;炎症,由各种致病微生物而引起,是通过抗炎、清创和引流来治疗的;肿瘤,各种良,性或者恶性肿痛,是通过切除、减灭和根治来消除的。功能障碍,可以是上述各种损害的结果与表现,也可以是并不十分清楚的原因造成的。所以,应该是标本兼治,从解剖恢复到症状消除及功能康复,是通过4R来完成的,即:修复(Repair重建(Reconstruction康复(Rehabilitation)和替代(

3、Replacement工二、破坏性、消除性、减灭性及根治性手术主要是针对恶性肿瘤。对于早期卵巢上皮性癌(卵巢癌Y子宫内膜癌所施行的合理的分期手术;对于晚期卵巢癌施行的理想的(OPtimal)的肿瘤细胞减灭术(CRS);对于外阴癌、阴道癌的彻底切除术,以及子宫颈癌的规范的根治性手术。这些手术都已成为了一种原则、理念、共识和规范。对于晚期卵巢癌,理想的肿瘤细胞减灭术是治疗的基础。而由于各种原因没有达到理想的手术,乃是治疗的缺憾。所谓中间型的肿瘤细胞减灭术,是先施行23个疗程的先期化疗或者辅助治疗,再酌情实施或者争取完成理想的肿瘤细胞减灭术。所谓再次肿瘤细胞减灭术是一种治疗的无奈。复发性癌瘤的手术是

4、需要谨慎的。我们通常说,对于卵巢癌的复发,要做到4定:一是定性,是不是复发;二是定位,复发的部位;三是定型,指对粕类或者是化疗是否敏感;四是定法,即处理的方法。对于复发性卵巢癌不可贸然手术,其基本原则是:其一,要评估和确定,再次手术是可以切净复发灶的;如果切不尽,则不必勉强为之,除非是为了缓解严重并发问题,如肠梗阻。其二,能有一个有效的、后续的化疗或维持治疗方案作为准备。因此,复发性卵巢癌的手术是为冲破一个非常难以抉择的困境。所谓分期手术和根治性手术尚有两点值得注意:第一,手术是为了切除病灶,并且可以确定病变的性质和侵犯范围,也是一次进一步的调查研究,为之后的治疗提供决策。这些手术切除的组织,

5、有的发现是阴性的。但是,只有发现阴性才知道没有被累及。而恰恰阳性者在分期手术和根治性手术中得以发现。比如,I期卵巢癌可有10.3%的淋巴结转移,晚期卵巢癌甚至可以高达50%以上。因此,分期手术和根治性手术是一种基本规范要求。第二,对于晚期癌瘤,即使施行了根治性手术,有些部位或组织并没有发现肿瘤侵犯,也是确定病变所必须的。而晚期子宫颈癌,即使施行了根治性的手术,也许依然没有达到根治性结果,我们则需注意侵犯状态及相关材料。三、保守性手术何谓保守?墨守成规,亦步亦趋;操作拘谨,范围不够;为避风险,得求平稳;囿于条件,权做策略。可以说,似乎并非完全不对,但通常是贬多褒少。真正称之为保守,或值得注意的是

6、,手术范围不够,该切的未切,该做的未做;或者避之要害,趋之简易。譬如非正规的分期,不理想的减灭;探查不够,遗留病灶;或者捡着芝麻,丢了西瓜。这种保守,的确是应予克服的。形成手术的保守有6个不:观念不新,规范不明,经验不足,技术不力,条件不够,病人不宜。主客观因素都有不之可能。观念不新、规范不明,是明显的主观因素,即学习不够。近年,我们非常重视诊断治疗的规范化,仅在中华妇产科杂志正式发布的疾病和问题的诊治规范或共识、指南就有IOO余篇,而且有专门的书著出版,并且组织专家进行解读推广。国际的WH0、FIGOsNCCNsESM0、ASCCP等都有更新的规范和指南,都应注重学习与借鉴。甚至包括肿瘤的新

7、的分期、分子分型,相关的病理学、分子生物学诊断,以及临床手术、化疗、放疗及生物治疗等新进展,也应关注与研读,能够使我们的诊断和治疗,包括手术更加合理、更加规范。经验不足、技术不力,当然是手术者个体因素,或者实践不够,但却也有主客观缘由而形成。经验不足和技术不力都有一个改善和提高的过程,既要不断学习、不断实践,又要不断积累、不断提高。要善于实践学习,又善于总结升华。这样才能不断地提升观念水平和臻善技术能力。条件不够、病人不宜,此乃纯属客观因素。客观因素会使手术者拘谨、小心、保守,但是条件也是可以改变的。要保证手术的合理性和安全性,病人的情况要高度重视,甚至包括家人的态度。合理地、适宜地处理好病人

8、的手术、会诊及转院,也都是明智的。四、像户性手术保护性手术体现了医学人性化,是医学的本源,是外科的原则,也是本文的主要论点。医学是人学、仁学,以人为本。因为医疗的对象是有思想、感情、意识、意愿,有家庭和社会背景的人。医学具备科学、社会和人文三种属性。(-)人性化的四个观念与四个保护1 .人性化是保护性手术的核心(四个观念),而基本出发点就是除了诊治病外,一定还有人的考虑。四个观念包括伦理观念、价值观念、婚育与家庭社会观念以及美学观念。2 .人性化的基本落实点就是减少损伤,注重保护(四个保护):保护生理功能、保护器官功能、保护生育功能、保护心理功能。是保护生命健康与保护生命质量的统一论。3 .手

9、术的诸多方面,如子宫肌瘤剔除手术、卵巢囊肿的剔除手术、外阴肿瘤的手术及修复整形、阴道手术或根治性手术的阴道延长、子宫颈锥切及其修复、盆腔自主神经的保护等都应该属于上述的四个保护之列。4 .在妇产科的各类疾病和问题中,如畸形、创伤、炎症、肿瘤和功能障碍,都应该实施生殖器官和组织、生殖能力和生殖健康的全生命周期和全方位的保护。这种保护不同于保守,也不是右倾,更不是怯懦。保护性手术体现的是周全,是人文,是智慧。(二)器官、疾病与病人1 .子宫肌瘤的保护性手术:子宫是女性生殖器官的轴心,生殖的圣地,孕育的摇篮,也是女性的尊严;在是非之地,又于多事之秋。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤,也是问题最多的妇科肿瘤

10、;是治疗方案最多的肿瘤,也是治疗最难抉择的肿瘤。当然,应该是最能体现治疗四化(规范化、个体化、微创化、人性化四个观念和“四个保护手术的肿瘤。子宫肌瘤剔除术当然有其明显的合理性,因为子宫肌瘤是良性病变,很少恶变,是可触及、可查见并可以剔除的肿瘤。剔除术后可以明显改善症状(出血减少、疼痛减轻、压迫解除),能够保留和促进生育,这是典型的器官保护和生育保留的手术。邦尼医由V.Bunneyz1872-1953年),从一个妇女的子宫中剔除了258个肌瘤,他说为了半打纯属良性的肿瘤,而切除年轻妇女的子宫,不啻一次外科手术的彻底失败!此乃妇科医生的警示名言。在名著TeLinde妇科手术学沆里甚至指出即使年纪较

11、大的肌瘤患者,如果要求保留子宫,都应该是可以理解的,都有一定的合理性。当然,我们应该根据情况来酌定。此外,药物治疗(比如GnRH-a介入治疗(比如动脉栓塞术、FUAS)等都是微无创观念,均可应用于子宫肌瘤的缩小或消除以及保留子宫的治疗。于是,我们就可以完成一个子宫保卫战。一个古老的、重要的、有新意的问题提出来了:能不能不切子宫,能不能不切那么多子宫?随着子宫肌瘤发病率的上升,发病的年轻化,对生育、二孩或三孩的要求,保留子宫的问题会愈加突出,应该引起高度关注。子宫肌瘤剔除手术可以通过开腹、经阴道(更符合自然腔道)、经内镜(腹腔镜、宫腔镜,单孔或机器人)等来完成,各种方式都有其适应证、非适应证和禁

12、忌证,不必刻意和固守一种手术方式。内镜手术还应根据肌瘤的部位、数量以及术者的经验之差异,实施掌握会有所不同。但一般认为,单发的、少数量的肌瘤,更适宜于内镜或经阴道手术。术中应注意恶变,注意残留,注意缝合。随着肌瘤数量的增加,残留的肌瘤是难以绝对避免的,正如我曾引用过的农夫的话:在犁过收获过的马铃薯地里,总可以挖出遗留的马铃薯。2 .子宫颈癌的保护性手术:是以法国医生D.Dargent(19372005年)所施行的保留子宫的子宫颈广泛性切除术(tracheIeCtomy)为时代标志。DargentT1987年开始创立此术,到1994年文献报道,实际上是在腹腔镜辅助下的Schauta手术,系把现代

13、腹腔镜手术与古老的经阴道手术结合起来,立足于达到对于年轻妇女保留生育之渴望。其手术指征是:渴望生育的年轻患者,没有其他不孕因素,属于FIGOIa2Ibl期,病灶2cm,无子宫颈管浸润、最好不是腺癌,无区域淋巴结转移。该手术之经典过程有10步,可以简述之,首先行腹腔镜检查,证实盆腔淋巴结阴性,然后行子宫颈根治性切除,再行内口环扎(后有改良、可省去),再将阴道与残余子宫颈接缝。手术有较好的预后,复发率没有明显地增加国有20%以上的生育率。在这里我们还应记住Dargent的名言:外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录,而是让他们的患者信任他们自己,并为患者提供最适合的治疗手段。3 .滋养细胞肿瘤的保护性

14、治疗:通常讲的是妊娠滋养细胞肿瘤,我们常说这是上帝赐给人类罹患的第一个肿瘤,也是上帝宽恕给人类得治的第一个肿瘤。这有赖于诸多卓越科学家的贡献,包括我国的宋鸿钊院士(1915-2000年1宋大夫的研究是根据丰富的临床材料,进行了发病机制的探讨,做了大规模的流行病学调查,提出了宋氏临床分期,对各种转移的表现和诊治论述甚为周详,特别是大剂量的化疗,从根本上改变了治疗结果。可以说是,使被称为癌中之王的绒毛膜癌,从90%的死亡率,转成为90%的治愈率,并且达到根治,能够保留生育功能,为中国获得了世界级的声誉。化疗对绒毛膜癌治疗的有效性,几乎使滋养细胞肿瘤成为以内科治疗为主、手术为辅的治疗模式了。4 .卵

15、巢肿瘤的保护性手术:(1) 卵巢癌:卵巢癌的治疗原则是早期的分期手术和晚期的肿瘤细胞减灭术,其基本点是彻底地切除病灶,规范的化疗和其他治疗。因此,对于卵巢癌,保留卵巢、保留子宫是要非常严格、谨慎的,至少应该符合以下8点:患者年轻、渴望生育;Ia期;细胞分化好(Gl),或交界性;对侧卵巢外观正常,活检阴性;腹腔细胞学阴性;高危区域(直肠子宫陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜及腹膜后淋巴结检查及活检均为阴性);有随诊条件;完成生育后,酌情再行子宫及双侧附件切除术。(2) 卵巢交界性肿瘤:卵巢交界性肿瘤占卵巢癌的10%20%,患者较年轻,年龄3553岁,多数在40岁或以下之生育年龄,通常是偶然发现。不孕

16、、未孕、未产、卵巢过度刺激综合征可能是其高危因素。妊娠、口服避孕药有一定的保护作用。卵巢交界性肿瘤的保护性手术是其最重要的、最基本的治疗特征,但也应具备以下条件:Ia期,年轻,有生育渴望,对侧附件、腹水细胞学、腹膜多点活检应均阴性。(3)卵巢恶性生殖细胞肿瘤:卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗性突破,也为保留生育功能提供了可能。可以说,卵巢恶性生殖细胞肿瘤均可以考虑保留生育功能,几乎不受期别的限制。因为:多数患者都是年轻、未婚、未育,病变多在单侧(无性细胞瘤可达20%的双侧性),复发也很少在对侧附件和子宫。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗敏感,而切除对侧卵巢及子宫并不改善预后。因此,切除患侧附件,保留对侧正常卵巢及未受侵

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