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大连市城镇未成年居民亡故抚恤金申请单编号：制表单位:姓名性别年龄个人医保编号身份证号现居住地址亲属联系电话代办人姓名联系电话申请材料1身份证（份）2死亡证明（份）3户口本（份）4户籍销户证明（份）5结婚证（份）6医保销户证明（份）7离婚证（份）8关系证明（份）9继承认定书（份）10其他材料声明：1、本人声明上述填写的内容及提供的一切材料均真实可信，如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒付保险赔偿金。2、本人授权人保健康保险公司向医疗机构及其他有关单位调阅、摘抄、复印与本次报销相关材料，本人愿意承担一切后果。3、本人授权中国人民健康保险股份有限公司将保险赔偿金直接转入上述指定账户，并同意承担因非本公司原因导致的转账不成功的后果。代办人签字（加盖学校公章）年月日社保网点经办人签章年月日
