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1、第三十四、三十五章第三十四、三十五章影响血液及造血系统的药物影响血液及造血系统的药物大纲要求大纲要求抗凝血药抗凝血药肝素和华法林肝素和华法林的药理作用及临床应用的药理作用及临床应用促凝血药（维生素促凝血药（维生素K、抗纤维蛋白溶解药）的临床应用、抗纤维蛋白溶解药）的临床应用抗血小板药（阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定）的药理作抗血小板药（阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定）的药理作用及临床应用用及临床应用纤维蛋白溶解药（链激酶、尿激酶和纤维蛋白溶解药（链激酶、尿激酶和rt-BA)的临床应用的临床应用抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素B12和重组人促红素）的和重组人促红素）的临床应用
2、临床应用造血细胞生长因子（人粒细胞集落刺激因子和粒细胞造血细胞生长因子（人粒细胞集落刺激因子和粒细胞/巨噬巨噬细胞集落刺激因子）临床应用细胞集落刺激因子）临床应用第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段抗凝系统抗凝系统 包括包括 抗凝血酶抗凝血酶(antithrombin，AT)蛋白质蛋白质C(protein C,又称为抗凝蛋白又称为抗凝蛋白C)AT合成部位：合成部位：肝脏细胞，肺、脾、肾、心、肠、脑和血管肝脏细胞，肺、脾、肾、心、肠、脑和血管内皮细胞也具有合成内皮细胞也具有合成ATAT的能力的能力机制：机制：ATAT结构中含有精氨酸残基结构中含有精氨酸残基，作用于以丝氨酸为作用于以丝
3、氨酸为活性中心的凝血因子活性中心的凝血因子aa、aa、a a、aa和和aa，形成，形成1:11:1复合物复合物，凝血因子失活凝血因子失活，抗凝作用抗凝作用 纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶与纤维蛋白结与纤维蛋白结合的纤溶酶原合的纤溶酶原aKa（+）（+）组织型纤溶酶原激组织型纤溶酶原激活因子（活因子（t-pA）（+）纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物降解产物纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（+）（+）（+）（+）尿激酶尿激酶链激酶链激酶-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物（）氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸凝血系统凝血系统抗凝系统抗凝系统精确动态平衡精确动态
4、平衡第一节第一节 抗凝血药抗凝血药Anticoagulants 指能通过干扰机体指能通过干扰机体生理性凝血过程生理性凝血过程的的某些环节而阻止血液凝固的药物，临床主某些环节而阻止血液凝固的药物，临床主要用于要用于 防止血栓的形成防止血栓的形成 已形成血栓进一步发展已形成血栓进一步发展肝素肝素（heparin）哺乳动物的肺脏和肠黏膜的含量最高哺乳动物的肺脏和肠黏膜的含量最高药用肝素多从猪肠黏膜或牛肺脏中提取药用肝素多从猪肠黏膜或牛肺脏中提取肝素是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯，肝素是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯，与硫酸和羧酸共价结合而具有酸性与硫酸和羧酸共价结合而具有酸性普通肝素的分子量为普通肝素的分
5、子量为5 530kD30kD肝素肝素【药理作用药理作用】1.1.抗凝作用抗凝作用 增强抗凝血酶增强抗凝血酶活性活性 激活肝素辅助因子激活肝素辅助因子 促进纤溶系统激活促进纤溶系统激活2.2.抗血小板聚集抗血小板聚集3.3.抗炎、降血脂抗炎、降血脂抗凝作用机制：抗凝作用机制：增强增强ATAT的活性的活性 带负电荷的肝素带正电荷的带负电荷的肝素带正电荷的ATAT的的赖氨酸残基赖氨酸残基，可逆性复合物可逆性复合物，ATAT发生发生构型改变构型改变，活性中心充分暴露活性中心充分暴露，ATAT则则以精氨酸残基迅速与丝氨酸蛋白酶活性中以精氨酸残基迅速与丝氨酸蛋白酶活性中心的丝氨酸残基结合心的丝氨酸残基结合
6、，加速加速ATAT对凝血因对凝血因子子aa、aa、aa、aa和和aa灭活灭活 抗凝作用特点：抗凝作用特点：体内、体外均有抗凝血作用体内、体外均有抗凝血作用 注射给药，抗凝作用迅速注射给药，抗凝作用迅速 抑制由凝血酶诱导的血小板聚集抑制由凝血酶诱导的血小板聚集 u 主要用于防治血栓栓塞性疾病，尤其适主要用于防治血栓栓塞性疾病，尤其适用于快速抗凝治疗用于快速抗凝治疗u 用于缺血性心脏病用于缺血性心脏病u 治疗早期弥散性血管内凝血治疗早期弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)u 用于用于体外体外抗凝抗凝 【临床应用临床应用 】【不良反应不良反应】n 出血：严重出血需缓慢静脉滴注硫酸鱼出血：严重出血需缓
7、慢静脉滴注硫酸鱼精蛋白解救精蛋白解救n 血小板减少症血小板减少症n 过敏反应过敏反应n 肝功能异常、皮下注射可致局部坏死、肝功能异常、皮下注射可致局部坏死、长期应用可引起脱发、骨质疏松等长期应用可引起脱发、骨质疏松等低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）短链制剂，平均分子量为短链制剂，平均分子量为1 17kD7kD。特点：特点：选择性抑制选择性抑制aa 体内激活的血小板释放血小板因子体内激活的血小板释放血小板因子4(PF4(PF4 4)可抑制普通肝素的作用，而可抑制普通肝素的作用，而LMWH则由于则由于分子量小而较少受分子量小而较少受PFPF4 4的抑制的抑制，抗凝血作用抗凝血作用强、引起的出
8、血并发症少强、引起的出血并发症少 生物利用度高、半衰期长生物利用度高、半衰期长香豆素类香豆素类包括：包括：华法林华法林(warfarin)双香豆素双香豆素(dicoumarol)醋硝香豆素醋硝香豆素(acenocoumarol)【药理作用药理作用】凝血因子、的前体物质活化的凝血因子、氢醌型Vit K环氧型Vit K维生素维生素K K环氧环氧化物还原酶化物还原酶 作用机制作用机制：香豆素类药物作用特点：作用特点：口服口服体内体内抗凝血药抗凝血药 大剂量维生素大剂量维生素K K可逆转香豆素类药物的作用可逆转香豆素类药物的作用 对已具活性的凝血因子无作用，需待血液循对已具活性的凝血因子无作用，需待血
9、液循环中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后才出现环中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后才出现临床疗效，显效慢，作用维持时间长临床疗效，显效慢，作用维持时间长【临床应用】临床应用】p本类药物临床主要用于防治血栓栓塞性本类药物临床主要用于防治血栓栓塞性疾病疾病 p对需快速抗凝者应先选用肝素，再应用对需快速抗凝者应先选用肝素，再应用香豆素类进行长期抗凝香豆素类进行长期抗凝 【不良反应不良反应】出血：中度或严重出血应给予维生素出血：中度或严重出血应给予维生素K K 皮肤和软组织坏死皮肤和软组织坏死 胃肠道反应、粒细胞增多等胃肠道反应、粒细胞增多等 华法林可能引起肝脏损害，并有致畸作用华法林可能引起肝脏损害，并有致
10、畸作用药物相互作用药物相互作用与广谱抗生素、与广谱抗生素、肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂如甲硝唑如甲硝唑、西米替丁等合用，抗凝作用加强、西米替丁等合用，抗凝作用加强与保泰松、甲苯磺丁脲等与保泰松、甲苯磺丁脲等竞争血浆蛋白竞争血浆蛋白，使其游离药物浓度升高，作用增加，使其游离药物浓度升高，作用增加与与肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂如巴比妥类等合用，加如巴比妥类等合用，加速其代谢，抗凝作用减弱。阿司匹林等速其代谢，抗凝作用减弱。阿司匹林等血小板抑制药可与本类药物发生血小板抑制药可与本类药物发生协同作协同作用用 第二节 促凝血药促凝血药Vitamine K分类及特点分类及特点 K1存在于绿色植物中存在于绿色植物
11、中 K2由肠道细菌产生的代谢产物由肠道细菌产生的代谢产物 以上二者为脂溶性维生素，需胆汁协以上二者为脂溶性维生素，需胆汁协助吸收助吸收 K3 K4 系人工合成品，为水溶性维生素系人工合成品，为水溶性维生素【药理作用机制】药理作用机制】凝血因子凝血因子、的前体物质的前体物质活化的凝血因子活化的凝血因子、氢醌型氢醌型Vit K环氧型环氧型Vit K 维生素维生素K K缺乏缺乏，凝血因子的合成凝血因子的合成停留于无活性的前体状态，凝血酶原停留于无活性的前体状态，凝血酶原时间延长，出血时间延长，出血【临床应用临床应用】治疗维生素治疗维生素K K缺乏引起的出血，用于：缺乏引起的出血，用于：口服抗凝血药过
12、量、广谱抗生素、口服抗凝血药过量、广谱抗生素、梗阻性黄疽、胆瘘、慢性腹泻、广泛肠梗阻性黄疽、胆瘘、慢性腹泻、广泛肠段切除后、新生儿段切除后、新生儿【不良反应不良反应】维生素维生素K K1 1静脉注射速度过快静脉注射速度过快，颜面潮红、呼吸颜面潮红、呼吸困难、胸闷、血压剧降等困难、胸闷、血压剧降等。应避免静脉注射或应避免静脉注射或缓慢输注缓慢输注 维生素维生素K K3 3口服口服，易出现胃肠道反应；肌内注射易出现胃肠道反应；肌内注射引起疼痛引起疼痛 较大剂量维生素较大剂量维生素K K3 3 可引发新生儿、早产儿溶可引发新生儿、早产儿溶血性贫血和高胆红素血症等血性贫血和高胆红素血症等1需用叶酸治疗
13、的疾需用叶酸治疗的疾病是病是A再生障碍性贫血再生障碍性贫血B巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血C缺铁性贫血缺铁性贫血D溶血性贫血溶血性贫血E大量失血大量失血2维生素维生素K的拮抗剂的拮抗剂是是A链激酶链激酶B双嘧达莫双嘧达莫 C华法林华法林D噻氯匹定噻氯匹定E肝素肝素答案答案答案答案3缺铁性贫血患者最缺铁性贫血患者最宜选用的治疗药物是宜选用的治疗药物是 A维生素维生素B12B叶酸叶酸C华法林华法林D铁剂铁剂E维生素维生素C4可解救肝素过量所可解救肝素过量所致自发性出血的药物致自发性出血的药物是是A氨甲环酸氨甲环酸B维生素维生素KC硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白D尿激酶尿激酶E华法林华法林答案答案答案答
14、案5体内、体外均具有体内、体外均具有抗凝血作用的药物是抗凝血作用的药物是A华法林华法林B阿司匹林阿司匹林C维生素维生素K D肝素肝素E链激酶链激酶6可促进白细胞增生可促进白细胞增生的药物是的药物是A维生素维生素B12B粒细胞集落刺激因粒细胞集落刺激因子子C叶酸叶酸 D红细胞生成素红细胞生成素E噻氯匹定噻氯匹定答案答案答案答案7华法林过量引起的出华法林过量引起的出血应选用的解救药是血应选用的解救药是A硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白B维生素维生素KC尿激酶尿激酶D维生素维生素B12E肝素肝素8氨甲环酸的作用机制氨甲环酸的作用机制是是A竞争性抑制纤溶酶原竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合与纤维蛋白的结合
15、B抑制血小板聚集抑制血小板聚集C加速抗凝血酶加速抗凝血酶III的作的作用用D促进纤维蛋白溶酶原促进纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶转变为纤溶酶E抑制磷酸二酯酶的活抑制磷酸二酯酶的活性性答案答案答案答案9临床上不能应用肝临床上不能应用肝素治疗的疾病是素治疗的疾病是A心肌梗死心肌梗死B产后出血产后出血C弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血D脑栓塞脑栓塞E肺梗塞肺梗塞10口服用于血栓栓口服用于血栓栓塞性疾病抗凝血的药塞性疾病抗凝血的药物是物是A尿激酶尿激酶B维生素维生素K C噻氯匹定噻氯匹定 D肝素肝素E华法林华法林答案答案答案答案11具有抗血小板作具有抗血小板作用的药物是用的药物是A噻氯匹定噻氯匹定B维生素
16、维生素KC肝素肝素 D华法林华法林E氨甲苯酸氨甲苯酸12治疗巨幼红细胞治疗巨幼红细胞贫血合并神经损害症贫血合并神经损害症状最宜选用的药物是状最宜选用的药物是A叶酸叶酸B维生素维生素B12C链激酶链激酶D硫酸亚铁硫酸亚铁E红细胞生成素红细胞生成素答案答案答案答案13肝素不具有的药肝素不具有的药理作用是理作用是A抗炎抗炎B调血脂调血脂C溶解血栓溶解血栓D抑制血小板聚集抑制血小板聚集E抑制血管内膜增生抑制血管内膜增生14低分子量肝素不具有低分子量肝素不具有的特点是的特点是A作用于凝血因子作用于凝血因子Xa B出血并发症少出血并发症少C半衰期长半衰期长 D较少引起血小板释放较少引起血小板释放PF4E对凝血酶作用强对凝血酶作用强答案答案答案答案B型题型题A抑制血小板聚集抑制血小板聚集B加速抗凝血酶加速抗凝血酶III的作的作用用C阻止维生素阻止维生素K再利用再利用D激活纤溶酶激活纤溶酶 E抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶17肝素的抗凝血机制是肝素的抗凝血机制是18华法林的抗凝血机制华法林的抗凝血机制是是A阿司匹林阿司匹林B噻氯匹定噻氯匹定C双嘧达莫双嘧达莫D氨甲环酸氨甲环酸E华法林华法林15可抑制磷酸
