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1、第二十八章第二十八章术后肾功能损害术后肾功能损害教学大纲教学大纲u掌握掌握急性肾衰竭的临床表现、并发症及急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗原则治疗原则u熟悉熟悉急性肾衰竭的基本概念、高危因素急性肾衰竭的基本概念、高危因素、病理生理及分类、病理生理及分类u了解了解急性肾衰竭发病机制及血液净化的急性肾衰竭发病机制及血液净化的基本概念。基本概念。u肾移植术后的常见问题及治疗原则为自肾移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容学内容术后急性肾衰竭术后急性肾衰竭uAcute renal failure(ARF)u由于围术期失血、感染、休克、溶血、由于围术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引
2、起急性中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含肾损害，以肾小球滤过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征衡紊乱为特征的临床综合征高危因素高危因素u (一）肾血流灌注不足一）肾血流灌注不足u 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少u 循环血量不足循环血量不足u 大手术后大手术后u 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤u（二）肾毒性物质（二）肾毒性物质u 外源性外源性u 内源性内源性药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒生物毒素中毒微生物感染微生物感染如如抗生素抗生素、造影剂造影剂、
3、化疗药及免、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、露醇、甘油注射甘油注射、海洛因等、海洛因等锑、铋、钡、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、铜、金、铅、锂、锂、汞汞、铬、铬、银银、钛、铀等中毒、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等苯、酚等如蛇毒、蝎毒、如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒生鱼胆毒、毒、毒菇、黑蜘蛛毒等菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒外源性毒素素内源性毒素内源性毒素血型不合的输血血型不合的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵各种原因的急性
4、溶血致大量血红蛋白堵塞肾小管塞肾小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞肾小管致大量肌红蛋白堵塞肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管尿酸梗阻并损伤肾小管病因分类病因分类肾前性肾前性肾后性肾后性有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少 低血容量低血容量肾血管阻塞肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患肾小管疾患（急性肾小管坏死急性肾小管坏死）肾小球疾患肾小球疾患肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患尿路梗阻尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等结石、肿瘤、压迫等肾肾 性性发病机制肾血流动力学变化肾血流动力学变化RASR
5、AS系统活性增高，入球小动脉收缩系统活性增高，入球小动脉收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩前列腺素系统失调，肾缺血、前列腺素系统失调，肾缺血、GFRGFR下降下降内皮素释放增加内皮素释放增加EDRFEDRF释放障碍释放障碍,延长肾缺血时间延长肾缺血时间心钠素心钠素、抗利尿激素、抗利尿激素、PAFPAF、TNFTNF、ILIL等参与等参与肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮肾血流下降，肾内血流重分布，肾皮质外侧区血流严重缺乏，质外侧区血流严重缺乏，GFR下降下降肾小管损伤肾小管损伤肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾血管收缩肾小管损伤肾小管损伤肾小球超肾小球超滤系数滤系
6、数 肾血流肾血流 小管上皮阻塞小管上皮阻塞肾小管液反肾小管液反漏入间质漏入间质 使肾小球滤液减少使肾小球滤液减少GFR GFR 少尿少尿小管上皮细胞代谢障碍小管上皮细胞代谢障碍细胞缺血缺氧细胞内细胞缺血缺氧细胞内ATPATP减少无氧减少无氧糖酵解糖酵解H H+、NaNa+蓄积细胞内水肿蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍白质合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张、线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止蛋白质合成停止染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内内CaCa+增加，氧自由基使膜脂质过氧化增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿
7、胀、基质中出现脂质，线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高膜通透性增高细胞坏死，细胞坏死，CaCa+内流增加内流增加细胞内细胞内CaCa+大量蓄积大量蓄积1010-7-7mol/Lmol/L，细，细胞骨架破坏、细胞死亡胞骨架破坏、细胞死亡不不 可可 逆逆可可 逆逆尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图病理生理改变正常正常 GFR100ml/min,24h 原尿原尿144000ml 肾小管肾小管99%重吸收，尿量重吸收，尿量1500ml/24h少尿期少尿期 GFR1ml/m
8、in,24h 原尿原尿1440ml 肾小管肾小管80%重吸收，尿量重吸收，尿量288ml/24h多尿期多尿期 GFR20ml/min,24h 原尿原尿28800ml 肾小管肾小管90%重吸收，尿量重吸收，尿量2880ml/24h非少尿型非少尿型 GFR4ml/min,24h 原尿原尿5760ml 肾小管肾小管85%重吸收，尿量重吸收，尿量864ml/24h临床表现分型临床表现分型少尿型少尿型 尿量尿量400ml/24h 1000ml/24h 1000ml/24h 少少 尿尿 期期 7-147-14天天损害后损害后12天出现少尿天出现少尿（尿量尿量400ml/d)或无尿或无尿(1000ml100
9、0ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗易于漏诊、误诊和延误治疗诊诊 断断既往既往无肾脏病史无肾脏病史，此次发病前有，此次发病前有ATNATN的病因的病因肯定肯定排除肾前肾后性因素排除肾前肾后性因素BUNBUN、ScrScr迅速升高迅速升高，CcrCcr较正常较正常下降下降50%50%以上以上指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小多无严重多无严重贫血贫血与慢性肾衰鉴别与慢性肾衰鉴别既往
10、有既往有慢性肾病史慢性肾病史，平素有多尿或夜，平素有多尿或夜尿增多尿增多慢性病容，慢性病容，贫血贫血严重，有尿毒症心血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等管、骨病或神经病变等并发症并发症超声示超声示双肾缩小双肾缩小，结构紊乱，结构紊乱与肾前性氮质血症鉴别与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症肾前性氮质血症ATN尿比重尿比重 1.020 500 1.3 1.1尿钠尿钠(mmol/L)40排钠分数排钠分数(%)2肾衰指数肾衰指数(mmol/L)1尿尿/血肌酐血肌酐 40 20自由水清除率自由水清除率(ml/h)-1尿常规尿常规正常正常尿蛋白尿蛋白+,颗粒管型颗粒管型与肾后性氮质血症鉴别与肾后性氮质血
11、症鉴别有尿路梗阻的原发病有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CTCT、同位素肾图等能发现梗阻、同位素肾图等能发现梗阻预预 防防积极治疗原发病积极治疗原发病积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺抗休克治疗，多巴胺13ug/kg/min扩张扩张肾血管，增加肾血流肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗有效的抗感染治疗预防预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗治疗治疗
12、保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法少尿期少尿期“量出为入量出为入”，每日液体入量每日液体入量=前一日尿量前一日尿量+大便、大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml+500ml。发热者体。发热者体温每升高温每升高1 1。C C，增加入水量，增加入水量0.1ml/kg/h0.1ml/kg/h严密检测严密检测 体重、血钠和中心静脉压体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图血钾、心律和心电图严格控制严格控制 钾入量钾入量积极控制积极控制 感染感染避免输注避免输注 库存血库存血积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁多尿期多尿期防止
13、脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生和再生逐渐减少透析次数至停透逐渐减少透析次数至停透恢复期恢复期无需特殊治疗无需特殊治疗避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年需半年到一年治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法透析指征透析指征少尿或无尿少尿或无尿2 2天天尿毒症症状明显尿毒症症状明显CcrCcr较正常下降超过较正常下降超过50%50%，或在原肾功不全，或在原肾功不全基础上有下降超过基础上有下降超过15%15%，或，或Scr442umo
14、l/LScr442umol/L、BUN21mmol/LBUN21mmol/L血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/LCOCO2 2CPCP 13mmol/L13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆透析目的透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活
15、率减少并发症和死亡率，提高存活率透析方式透析方式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析单纯超滤和单纯超滤和/或序贯超滤或序贯超滤血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换吸附式血液透析吸附式血液透析CRRT治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法热卡需要量热卡需要量=基础代谢率基础代谢率*1.251.25*应变因素（据应变因素（据病情病情0.82.0)碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100100克克脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充者另补充0.5g/kg/d，腹透者，腹透者1.0g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力增加抗感染能力预后影响因素预后影响因素原发病原发病肾功能减退的严重程度肾功能减退的严重程度病情进展的速度病情进展的速度存在的并发症存在的并发症
