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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日产后闭经病例分析病例摘要王某，女，29岁。主诉：产后闭经2+年现病史：患者12岁初潮，既往月经规律，7/28-30oGlPlAO,2018年10月孕足月剖宫产，无产后大出血史，2019年11月停止哺乳，产后一直没有月经来潮。2020年3月外院性激素检查：FSH=5.09mlml,LH=2.35mlml,PRL=156.08mll,E2=61pmoll,T=0.46nmoll,B超检查示双侧卵巢多囊样（Peo）改变,口服糖耐量检查（OGTT）示糖耐量受损，外院诊断为
2、多囊卵巢综合征（PCOS）,曾予二甲双胭和口服避孕药治疗，第一个周期有撤退性出血，量少，后再用药无撤退性出血，LMP：2020-7-9；用二甲双和利拉鲁肽二个月后体重减轻约5公斤，但仍闭经，且停药后体重反弹。2020年11月查甲状腺功能：TT3=0.69nmoll,TT4=64.18nmoll,FT3=1.97pmoll,FT4=10.31pmoll,TSH=0.764ulml,甲状腺过氧化物酶抗体和球蛋白抗体（），诊断为甲状腺功能减退，予优甲乐治疗，后出现双眼睑下垂，予新斯的明治疗。2021年1月复查性激素:FSH=4.48mlUml,LH=1.26mlml,PRL=268.2mll,E2=
3、99.33pmoll,T0.087nmoll,复查OGTT仍示糖耐量受损，泌尿系和腹部彩超检查无异常，外院内分泌科疑诊为垂体功能减退症，行垂体MRl检查未见异常。2021年3月外院查促肾上腺皮质激素（ACTH）0.42pmolL,8AM皮质醇20.30ugdL,胰岛素样生长因子-l=243ngml,生长激素0.86Ug/L。2021年4月查AMH7.95ngmL患者自觉双腿乏力、疲乏、多梦。因反复多科辗转就诊未见明显疗效，为进一步诊治，外院同行于2021-4-25介绍患者来我院*教授专家门诊就诊。月经婚育史：详见现病史。既往史：2013年行右膝关节半月板手术，2020年46月和2021年3月因
4、青光眼行手术治疗。个人史和家族史：无特殊。体格检查：血压11473mmHg,身高169.5cm,体重69kg,BMI24.02kgm2。腰围102cm,臀围IOIem,腰臀比1.02。体型为向心性肥胖，全身皮肤菲薄，双手臂及双下肢胫前多处皮肤瘀斑。双眼睑稍浮肿，呈满月脸，水牛背，腹部及大腿根部见多处皮下宽大紫纹，无座疮，无多毛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小正常，双附件区未扪及异常。初步诊断：1.继发性闭经查因（低促性腺激素性腺功能不足，HH）；2.皮质醇增多查因：库欣综合征？3.糖耐量受损；4.甲状腺功能减退。治疗经过由于初步检查发现患者多个内分泌腺体功能异常，遂
5、申请院内多学科（生殖内分泌科、内分泌内科、神经内科和眼科）会诊。2021-5-6经多学科会诊，考虑为非ACTH依赖性库欣综合征。患者于2021-5-7至2021-5-17在内分泌科住院，完善检查如下：性激素：FSH0.2IUL,LH0.2IUL,E220ngL,PRL=12.75ugL,T0.35nmolL,P=0.52ugLo雄激素分类三项：硫酸脱氢表雄酮38.36ugdL,17-羟孕酮0.87ngml,性激素结合蛋白36.5InmOl/L。甲状腺功能：FT3=3.04pmolL,FT4=15.48pmolL,TSH=0.053mL,甲状腺过氧化酶抗体28lmL,甲状腺球蛋白抗体15lmLo
6、生长激素（基础）0.3ngml,胰岛素样生长因子I=I70.0ngml,胰岛素样生长因子结合蛋白3=3.69ugmo皮质醇和ACTH分泌节律：8:0016:000:00ACTH（pgml）5.005.005.00皮质醇（nmolL）847.37869.59853.6524小时尿游离皮质醇:1924.9nmol24h（尿量1966.0ml）。皮质醇（小剂量地塞米松抑制试验）：901.58nmolL,皮质醇（大剂量地塞米松抑制试验）：902.59nmolLo醛固酮（基础立位）74.0ngL,肾素活性（立位）048ngmlh0生化：血清钾3.46mmolL,血清钠142.5mmolL,血清氯109.
7、0mmolL,血清钙2.13mmolL超声检查：甲状腺右侧叶内混合性结节，ACRTIRADS分类2类。左侧肾上腺区可见一实性结节，大小约38mmX25mm（图1）。图1.超声显示左侧肾上腺实性结节肾上腺CT平扫加增强：左侧肾上腺内侧肢肿块，大小约35mm33mm,考虑腺瘤；左肾上极皮质内低强化区，范围约llmm6mm,考虑良性改变。右侧肾上腺大小、形态及密度未见异常（图2）。图2.CT显示左侧肾上腺肿块垂体MRI平扫及动态增强扫描未见明确异常。骨密度示低骨量。最后诊断为：1.ACTH非依赖性库欣综合征（左侧肾上腺腺瘤）；2.糖耐量受损；3.甲状腺右侧叶结节。内分泌科住院期间治疗包括：1.予低脂
8、糖尿病饮食，监测血糖，暂不用降糖药；2,监测甲功变化，暂不补充优甲乐。3.补钙和促进钙吸收，积极治疗库欣综合征，预防摔倒和脆性骨折；4.补钾，监测血电解质。治疗结局随后将患者转至泌尿外科，于2021-5-23行腹腔镜左肾上腺腺瘤切除术，术后病理证实为左肾上腺皮质腺瘤(图3)。术后予强的松治疗。图3.左肾上腺腺瘤切除手术病理2021-7复查结果如下：性激素：FSH7.75IL,LH6.13IUL,E2=48ngL,PRL=13.17ugL,T0.35nmolL,P0.1ugLoACTH(8:00)8pgml,皮质醇(8:00)181.10nmolLo甲状腺功能：FT3=6.41pmolL,FT4
9、=18.66pmolL,TSH=2.154mL,甲状腺过氧化酶抗体28lmL,甲状腺球蛋白抗体15lmLo2021-9随访：患者于术后2个月月经复潮，周期规律。病例分析本例的临床特点如下：30岁年轻女性，继发性闭经2+年；起病初期为正常促性腺激素性闭经，B超示双侧卵巢PCo样改变，外院拟诊为PCoS；疾病发展后用口服避孕药无撤退性出血，性激素检查提示低促性腺激素性闭经；检查发现糖耐量受损，二甲双呱治疗无明显改善；检查发现甲状腺功能减退；检查发现ACTH和皮质醇分泌节律紊乱，表现为ACTH明显降低，皮质醇升高，小剂量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制试验均不被抑制；垂体影像学检查无异常；肾上腺
10、影像学检查发现左侧肾上腺肿块，手术治疗后病理证实为左肾上腺皮质腺瘤。专家点评本例患者既往月经规律，剖宫产后出现继发性闭经2+年。起病初期检查FSH、LH和PRL水平正常，为正常促性腺激素性闭经。外院B超检查发现双侧卵巢PCO样改变,OGTT示糖耐量受损,拟诊为PCOSo无论是2003年鹿特丹诊断标准还是2018年我国PCOS的诊疗指南，高雄激素临床表现或高雄激素血症是PCOS诊断的主要依据之一1,而本例无瘗疮和多毛，各项雄激素指标亦无升高。此外，PCOS诊断需排除其他类似疾病，随着病情发展，检查发现FSH和LH明显降低(均02IUL),E2水平低下(20ngL),为低促性腺激素性闭经，进一步提
11、示本例病情复杂、进展较快，容易误诊。除了闭经这一突出表现，本例重要的临床特征是多重内分泌腺体功能异常,包括甲状腺功能减退,皮质醇和ACTH分泌昼夜节律消失，皮质醇增多且分泌不受地塞米松抑制，ACTH分泌低下，且逐渐出现较为典型的肾上腺皮质功能亢进(库欣综合征)的表现，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨密度下降等。本例最后确诊为左肾上腺皮质腺瘤，肿瘤合成过多的皮质醇，负反馈抑制垂体多种激素分泌，由此导致一系列的相关改变，闭经亦是由促性腺激素释放激素(GnRH)分泌受抑制所引起。手术切除肾上腺皮质腺瘤后，因下丘脑.垂体轴的长期抑制，患者会出现明显的肾上腺皮质功能减退症状2,因此本例服用肾上
12、腺糖皮质激素（强的松）短期行替代补充治疗。同理，建议患者可短期行雌孕激素替代治疗，以利于在下丘脑-垂体性腺轴功能的恢复之前矫正低雌激素带来的退行性变如骨质丢失等。除了性腺，人体的内分泌腺体还包括垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、胰岛和肾上腺等，这些内分泌腺体与性腺一样也在下丘脑一垂体轴的调控中并存在反馈调节弧，因此也间接地影响女性月经周期的下丘脑-垂体-卵巢轴的调节。已有文献报道内分泌疾病干扰下丘脑-垂体-性腺轴的功能，引起育龄女性月经紊乱，表现为月经稀发、月经频发、闭经等多种模式3。常见的内分泌疾病引起性腺功能紊乱的表现如下：I型糖尿病女性因胰岛素缺乏和高血糖引起GnRH分泌减少，进而F
13、SH和LH分泌减少，出现性腺功能低下，临床表现为青春期延迟和月经紊乱。Il型糖尿病女性因胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高血糖引起垂体对GnRH反应亢进，FSH和LH分泌增多，刺激卵巢间质分泌过多的雄激素，临床表现为卵巢增大，窦前卵泡数量增多和排卵障碍4。青春期前发生的甲状腺功能亢进可引起性发育延迟，月经初潮推迟，甲状腺功能亢进女性月经紊乱的发生率是正常人群的2.5倍5。甲状腺功能减退女性月经紊乱的发生率接近正常人群的3.0倍，因无排卵引起雌激素突破性出血，以及部分凝血因子水平降低和血小板功能异常等原因，育龄期女性表现出月经周期紊乱和出血量的异常。库欣综合征的部分临床特征与PCoS相似,包括月经紊乱、多毛、超重/肥胖、糖代谢异常等，约5580%患者出现月经稀少或闭经，6481%出现多毛，2680%出现瘗疮、皮肤油腻2o先天性肾上腺皮质增生症的临床特征也与PCOS相似，我们的研究报道在非典型21-羟化酶缺陷合并不孕症的育龄女性中，38%月经稀发，14%出现多毛6。综上，本例多重内分泌腺体功能异常病例的诊治提示我们，生殖内分泌疾病的诊疗应树立“大局观”和“整体观避免一叶障目（只关注月经和卵巢），不见泰山（要关注垂体、甲状腺、肾上腺等）。【参考文献】
