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1、“绿色门槛”制度落实企业自查表企业名称统一社会信用代码请企业自查是否存在以下情形（审查时间为截至项目申报日两年内）序号审查事项是否存在该情形情况说明1经生态环境主管部门或节能主管部门认定，污染物排放或用能行为超标的企业。主要包括：污染物排放超过国家和地方规定的排放标准，被主管部门审核确认、给予处罚，或者超过经地方人民政府核定的污染物排放总量控制指标的企业；用能行为违反国家和地方规定的能耗限额标准，或者超过经有关地方人民政府核定的能耗总量指标的企业；因污染环境被生态环境部门挂牌督办，未按时整改的企业等。是/否如“是”，请填写具体违法违规行为,注明处罚时间、处罚原因、是否整改等。2经生态环境主管部
2、门或节能主管部门认定，建设项目有关节能环保手续不规范，违规建设的企业。主要包括：建设项目节能审查、环境影响评价文件未按规定通过审批，擅自开工建设的企业；建设项目节能或污染防治设施未建成、节能或污染防治措施未落实、未通过竣工节能环保验收或者验收不合格，未取得排污许可证，主体工程正式投入生产或者使用的企业等。3经生态环境主管部门、公安部门认定或经法院判决，构成环境违法违规的企业。主要包括：因为违规用能、环境违法构成环境犯罪的企业；非法排放、倾倒、处置水污染物、大气污染物或者危险废物的企业；篡改、伪造自行监测数据，排放各类污染物的企业等。4经生态环境主管部门认定，造成生态环境破坏的企业。主要包括：环境违法行为对饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区、风景名胜区、居住功能区、基本农田保护区等环境敏感区造成重大不利影响的企业;在生态保护红线范围内违规从事禁止类活动的企业；造成土壤、地下水污染未及时开展风险管控和修复工作的企业：违法从事开发建设活动，造成严重生态破坏，受到行政处罚的企业;在中央或省生态环境保护督察中，发现重大环境违规违法问题的企业等。5被列入国家和地方企业环境信用“黑名单”的企业。6经业务主管部门认定的其他应列入不予支持范围的企业。经“绿色门槛”制度落实查询，我单位不存在“绿色门槛”制度不予支持的情况。申报单位（盖章）年月日
