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1、妇科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日药流后引起的失血性休克病例及处理分析【一般资料】患者，女，28岁，【主诉】“药流后，突然阴道大出血”于8月26日急诊入院，LMP2006-6-25日。【病史】患者因停经45天，在私人诊所行药物流产，8月16日流血增多，在诊所检查见“绒毛”脱出宫颈，给予钳夹，当时流血较多，肌注催产素，流血减少，此后，阴道仍断续少量流血，无腹痛。8月26日，突然阴道大流血，无腹痛，伴头晕、心悸。又到原诊所给予清宫治疗，吸出陈旧性坏死样组织和积血块（取样送病理）。出血量约600ml,静滴催产素30u
2、后，出血量减少，给予补液抗休克，急转我院。【生育史】患者，孕5产1,6年前行剖宫产术，现一男孩健在。【体格检查】T36.4C,P92次/分,BP8050mmHg,心肺阴,肝脾肋下未及，腹软，无压痛，反跳痛。子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出。子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约ICn1。【辅助检查】尿HCG(+),Hb60尿L,余基本正常,B超检查：子宫大小98x48x5.5c,子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。【病例分析】1.有停经史。2,孕5产1,6年前行剖宫产术，现一男孩健在。3 .间
3、歇性阴道大出血4 .子宫颈光滑紫蓝色着色，宫口闭，宫口有少量暗红色液流出，子宫体与宫颈无明显界限，如鹅卵石大，宫颈缩短，长约1cmo5 .实验室检查：尿HCG(+),Hb60gL,余基本正常，B超检查：子宫大小9.8x4.8x5.5cm,子宫体下段和宫颈可探及6.0x5.3x5.9不均质低回声包块。诊刮物病理回报为：变性坏死的蜕膜组织及绒毛。【初步诊断】1宫颈妊娠6 .失血性休克【鉴别诊断】1 .主要和难免流产鉴别，现在我们的医学条件提高了，早期处理前应做B超，这样安全又很好的鉴别。2 .葡萄胎【处理方法】积极纠正贫血及抗休克的同时采取切除全子宫较为稳妥【讨论】一、失血性休克保守治疗（一）保守
4、治疗即保留子宫的药物治疗或手术治疗。L药物治疗：目前甲氨蝶吟（MTX）用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：（1）无手术创伤；（2）治疗途径简便易行；（3）保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：（I）MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡；（2）药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；（3）治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。（4）应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及B-hCG值较低者适用。（二）失血性休克治疗途径主要包括以下几种方式：（1）全身用药：静脉或肌注MTX,以0.5L
5、Omg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙（共4次）来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。(2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血BfCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短，副反应轻；穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。(三)影响药
6、物成功治疗失血性休克的因素：孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX,在严密观察中进行治疗。胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常7cm血B-hCG水平：血B-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血B-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率,应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建
7、议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。2.手术治疗失血性休克：(1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕46周左右，阴道出血量不多、血BfCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。可使用宫腔镜下切除宫颈妊娠。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。(2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血,并同时准备其他更有效的紧急措施，如骼内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行骼内动脉结扎术或子宫切除术。(3)动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。二、若保守治疗失血性休克效果不满意，为挽救患者生命，则应及时行全子宫切除术。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以骼内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。
