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1、临床用血审核制度标题临床用血审核制度编号：WHJHYY-YLHXZD-017-03版本：3生效日期：2021.10.18发布部门：评审办发布日期：2021.10.18编制人：戴琼审核人：贾晓民批准人：柳再奎页码：第1页，共2页临床用血审核制度临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。第一条设立临床用血管理委员会，制定血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。血液的预订、接收、入库、储存、出库、库存预警由输血科根据血站供血
2、情况和国家的相关规定自行制定并报医疗部备案。其他制度和流程的审核按以下要求进行。第二条临床用血相关程序和环节的审核和评估（一）输血申请1.申请医师资质：必须具有主治医师或以上职称。2,输血指征：医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。输血医师在以下情况下考虑输血：（1）临床指征和检验结果表明必须输血。（2）没有其他合适的替代治疗手段。（3）对患者而言，输血利大于弊。3 .告知患者与家属输血传播疾病及输血反应的风险及其他输血相关内容，双方在输血治疗知情同意书上签字。（二）临床用血申请的审核1.同一患者一天
3、申请备（用）血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备（用）血。4 .同一患者一天申请备（用）血量在800毫升至1600毫升的（V1600毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备（用）血。5 .同一患者一天申请备（用）血量达到或超过1600毫升时（21600毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写大量用血审批表，科室主任核准签字，报质控科批准（急诊用血除外，但需事后补办手续），方可备（用）血，大量用血审批表由输血科留存备案。6 .24小时累计输血21600毫
4、升，也需按上述相关要求补办大量用血审批手续。7 .上述标准不适用于急救用血，但急救用血达到大量用血标准的，应在急救工作完成后48小时内补办大量用血审批手续。（三）血样采集管理1.采血护士资质：采集血型、交叉配血血样的护士要求有初级或以上护士职称或者由科室考核后授权的护士，实习/进修护士不得独立采集血样。8 .明确患者用血申请，核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。9 .采集血样的过程（1）确保在采集血样时，床边正确核对患者。（2）正确的给血样试管贴标签：血样采集后在床边给血样贴标签，而不应该事先贴好标签或到护士站后贴标签。（3）第一次输血应同时采集输血前病原检测血样。10 采集血
5、样完成后，再次核对血样标识与申请单信息、血样量以及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行护理记录。11 未输血的交叉标本可在3天内使用，输过血的交叉标本须在再次输血前重新采集。（四）送收与签收1 .血样可以通过疏密传输系统传输，输血科人员收到标本并核对后，通过标本流转系统签收。2 .人工送达输血科的血样应由送血人员和接收人员核对以下信息：(1)血样信息与申请单信息完全一致。(2)核对查看申请单、血样标识的完整性。(3)血样标本量、有无溶血。(4)双方核对无误后签字。(五)血型鉴定与交叉配血1 .输血科进行血型鉴定及交叉配血的人员，必须具备初级或以上职称的检验人员。2 .患者血样必须常规进行ABO
6、正反定型、Rh(D)定型、不规则抗体筛查试验。3 .认真核对受供血者血样及申请单信息。4 .交叉配血必须在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用特殊介质交叉配血相合。5 .复核时由另一工作人员对检测者的检测结果进行核实工作，是质量评价最简单且行之有效的手段。血型鉴定及交叉配血完成，再次核对无误后，检测者与复核者签名。6 .受血者和献血者血样须在发血后至少保留1周。(六)取发血液1 .取血人员：必须为医护人员或医院指定的经过培训的人员，严禁由患者家属取血。2 .发血核对：由取血人员与输血科人员共同核对以下项目:(1)受血者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、输血相容性检测记录。(2
7、)供血者血袋、供血者编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血、血块及细菌污染迹象、血袋有无渗漏，以及其他肉眼可见的任何异常现象。(3)核对无误后，发血者与取血者双方签字。3 .血液发出后不得退回，一袋血应在4小时内输完。(七)护士输血前核对1.治疗室核对内容：血液取回后，当班护士应及时核对患者资料及血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到床边准备输血。4 .床边输血核对内容：输血前，由2名医务人员再次确认患者姓名、住院号、床号、血型，并与申请单及血袋
8、标签核对；清醒患者须与患者本人核对血型，昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。（八）输血过程的审核1.使用装有滤器的标准输血器，检查输血器包装是否完好,是否有效期内。5 .输血前后用生理盐水冲洗输血器。6 .血液输汪前从血液运输箱内取出的血液，在室温中停留的时间不能超过30分钟。7 .输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用生理盐水。8 .在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管而产生大量混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最
9、低不可低于1/2高度。9 .连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血器管道后再继续输注，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少12h换一次。如温度很高，其更换频率应该更高，如果输血的时间跨度为12h,通常每输4个单位血液更换一次。10 血小板浓缩液应该使用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。8,输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输血速度，严密监护输血过程，观察受血者有无输血不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告主管医师及时诊治，同时通知输血科作必要的原因调查。9 .一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗以及冷凝集患者输血可加温输血
10、）。10 .输血后血袋送输血科保存于2-8。C冰箱24h,以备出现意外情况时核查。IL有输血反应者，医护人员逐项填写输血反应调查表报送输血科。输血科每月统计上报质控科，经治医师将辅血情况记录在病历中。12 .输血完毕后，输血单随病历保存。（九）输血治疗病程记录按输血治疗病程记录书写规范要求进行记录，输血治疗结束后及时完成输血治疗记录。（十）输血后评估输血治疗结束后24小时内完成输血后疗效评价记录，包括患者血红蛋白回升情况、病人体征变化等。（十一）输血反应的监测和处置1 .输血反应必须问输血科及质控科报告，以供登记、调查、随访、追溯。2 .有输血反应的患者，按输血反应相关流程处理与调查,认真记录
11、反应处理过程，在医疗不良事件报告系统上报。3 .输血科应认真调查输血反应原因并记录，然后给予正确的反映、评估。4 .对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。第三条急救用血管理制度和流程（一）临床科室出现危重病人需要紧急输血救治患者时,如产后大出血，消化道大出血，手术意外大出血及外伤大出血,应由医生严格把控指征，必要时通过绿色通道，立即向输血科提交输血申请单，不需审批。采集血型、交叉配血和输血前病原检查标本，并在申请单上注明紧急程度。未知血型也可以立即申请。紧急情况可先电话申请，说明患者ABO血型、Rh血型、需要血制品类型及计划用量，再提交血型、交叉配血和输血前病原检查标本和输申请单。输血申请单
12、需正确和规范填写，紧急情况下的急救用血申请单可以后补。（二）输血科值班人员接到急救用血申请应先问明患者ABO血型、Rh血型、需要血制品类型及计划用量，并尽快准备相应血制品。（三）输血科值班人员及时查看库存，若不能满足临床需求，应尽快电话通知取血师傅去血站取血，医院不能派车时直接坐的士到血站取血，取血人员需24h开机。若血站不能满足临床需求，应尽快通知科主任，并将血制品信息反馈临床，以方便临床采取其他应急预案。（四）输血科值班人员收到急救用血申请单及急诊标本要优先在标本接收系统接收、处理，急救用血申请单上应注明接收时间，具体到分钟。当临床急诊标本和申请单不能及时通过传输筒传到输血科时，输血科值班
13、人员应提醒临床派人及时送到输血科。（五）输血科值班人员收到急救用血申请单及急诊标本后,应及时鉴定血型、抗筛、交叉配血，30min内发出第1血。检测后的标本（包括稀有血型样品）应按科室标识存放。（六）输血科值班人员接受标本后应尽快通知送血人员到输血科等待送血，送血人员不能及时送血时应尽快通知临床派人来输血科取血。（七）送血或取血时，输血科值班人员应和送血或取血人员当面按要求共同核对，“签全名、年月日时分”发血，输血科留存记录。（八）临床收到血时，临床科室接收血制品人员应和送血人员当面按要求共同核对并签名，第二联送输血科留存记录。（九）输血过程中双人核对签字，并密切观察输血过程。（十）遇有疑难血型
14、、配血无法解决时应及时与临床沟通并尽快上报二线班，二线班不能解决时应及时上报科主任。（十一）遇有群死群伤等紧急突发事件时及时上报科主任。（十二）输血科主任接到通知后，应尽快解决，不能解决时应及时上报质控科和分管院长，按医院发布的相关紧急预案处理。（十三）当患者生命体征恢复正常或者输血恢复正常工作状态时，终止应急状态，按平诊输血的要求进行审核。第四条临床用血的监测、分析、评估与改进（一）临床合理用血管理1.预期可能输血患者，入院时必须行血型检查。2 .手术患者术前血红蛋白低于90gL或血红蛋白90-Ioog/L且有明显贫血临床症状，可先用药物治疗，药物治疗无效者可申请血。3 .急性失血患者血红蛋
15、白低于70gL方可申请输血，慢性失血血红蛋白低于60gL方可申请输血。4 .手术患者备血必须提前1天以上提出申请，申请单上必须写明患者诊断、拟行手术名称、拟行手术日期、血型、血红蛋白数值及拟备血量等6项内容，由输血科统一审核。5,各临床科室积极推行自体输血，包括储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血，手术患者术前血红蛋白110gL以上且符合适应症者应根据出血量大小选择不同的自体输血方式。（二）临床用血的监测1.每月对全院用血情况进行监测，包括红细胞、血浆、冷沉淀和血小板，以对用血计划的实施及符合性进行评价。5 .每月对用血量前10名的科室用血情况进行监测。6 .每月随机抽查20份病历，对临床医师的规范、合理用血情况进行监测。7 .每月对大量用血情况进行监测。8 .每月对急救用血及配合性输血情况进行监测。9 .每月对输血不良反应情况进行监测。10 每月对自体输血情况进行监测。（三）临床用血的分析、评估与改进1 .每月根据对临床用血情况监测的数据进行分析与评估。2 .对存在的问题提出改进意见。3 .上报质控科并按医院相关规定督促改进。
