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1、填报单位:O月份有限空间作业排查整治信息统计表填报时间：年月曰生产经营单位自查自改情况涉及有限空间的企业（家）有限空间数量（个）企业自查发现的隐患（个）企业自查发现的隐患中已完成整改的（个）省市县三级部门帮扶情况省级部门帮扶指导重点市、县（个次）省级部门帮扶指导重点企业（家次）市级部门帮扶指导重点县（个次）市级部门帮扶指导重点企业（家次）县级部门帮扶指导重点企业（家次）市县部门抽查情况市级抽查（次）县级抽杳（次）曝光、约谈、惩戒企业（家）曝光、约谈、惩戒企业（家）责令停产整顿企业（家）责令停产整顿企业（家）行政处罚（次，万元）行政处罚（次，万元）省级部门督查情况督导检查次数（次）执法查处企业（
2、家）约谈通报有关市县及部门（次）行政处罚（次，万元）注：有限空间作业排查整治信息统计表由省级各行业主管部门汇总填报，每月统计本行业省市县三级主管部门的排查整治统计情况。有限空间作业主要事故隐患检查表检查日期：年月日序号检查项目隐患内容检查结果1有限空间作业方案或作业审批有限空间作业前未制定作业方案；未经审批擅自作业。2有限空间作业场所辨识或设置安全警示标志未对有限空间作业场所进行辨识；未设置明显安全警示标志。3有限空间管理台账未建立有限空间管理台账并及时更新。4有限空间作业气体检测有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或监测。5劳动防护用品配置或使用未根据有限空间存在的危险有害因素种类
3、、危害程度、为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品，并督促其使用。6有限空间作业监护有限空间作业现场未设置专人进行有效监护。7有限空间作业安全管理制度或安全操作规程未根据本单位实际情况、建立有限空间作业安全管理制度、安全操作规程、制度规程照搬照抄与实际不符。8有限空间作业安全专项培训未对从事有限空间作业相关人员进行安全专项培训、培训内容不符合要求。9有限空间作业事故应急救援预案或演练未根据本单位有限空间作业特点制定事故应急预案、未按要求组织演练。10有限空间作业承发包安全管理有限空间作业承包单位不具备有限空间作业安全生产条件：发包单位未与承包单位签订安全协议、未在承包合同中明确各自的安
4、全生产职责；发包单位未对承包单位作业进行审批；发包单位未对承包单位的安全生产工作定期进行检查。有限空间管理台账序号有限空间名称作业时间作业位置作业类别及数量主要危险因素可能事故后果防护要求审批责任人有限空间作业安全防护及应急救援设备器材清单序号安全防护及应急救援设备器材名称数量用途存放地点责任人移动电话有限空间作业气体检测记录表气体检测检测位置检测时间检测内容及数值气体检测结果（合格/不合格）氧气%Vol可燃气体%LEL硫化氢ppmmgm3一弱化碳ppmmgm3其他气体ppmmgm3作业前初次气体检测作业前再次气体检测作业中气体检测检测人员（签字）：年月日有限空间作业审批表有限空间名称作业内容
5、作业单位/部门作业负责人监护人作业人其他作业人员计划实施作业时间年月日时分至年月日时分可能存在的危险有害因素是否涉及发包作业是口否发包单位名称发包单位的现场监督人作业审批要素L已对有限空间作业进行风险评估，并制定了消除、控制危害的措施。2 .已制定有限空间作业事故应急处置措施。3 .参加本次作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。4 .已配置满足要求的安全防护设备设施和应急救援设备设施。口作业负责人审批意见：口批准不批准签字：年月日时分作业单位审批责任人审批意见：批准口不批准签字：年月日时分发包单位审批责任人审批意见（涉及发包作业的填写）：口批准口不批准签字：年月日时分实际实施作业时间
6、年月日时分至年月日时分序号现场主要安全措施确认结果（口是口否）确认人1作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。2作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。3作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。4出入口已安全开启进行自然通风。5存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。6已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。7严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。8作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。9其他安全防护措施：作业负责人进入确认
7、意见：口同意不同意签字：年月日时分作业负责人完工验收意见：口通过口不通过签字:作业申请单位作业申请时间年月日时分有限空间名称有限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%（体积分数）居分析数作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的有限空间，所有与有限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔高，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸
8、煮3设备通风口已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚有限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳O、气防装备0,盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12有限空间作业已配备通信设备13有限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月H时分所在单位意见签字：年月Fl时分签字：完工验收年月日时分
